통풍 뜻, 원인, 경과, 예후, 증상, 증세, 진단, 검사, 치료, 약, 완치, 병원

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통풍 뜻, 원인, 경과, 예후, 증상, 증세, 진단, 검사, 치료, 약, 완치, 병원

 

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통풍 의미, 정의, 뜻

 

통풍은 혈액 안에 요산의 농도가 많아지면서 이 떄문에 생긴 요산염 결정이 관절의 연골, 힘줄 등 조직에 침착되는 질병입니다. 침착된 결정은 관절의 염증을 유발하고 통증을 수반합니다.

 

고요산혈증이란 혈액의 요산 농도가 많아져 7.0mg/dl 이상인 경우를 의미합니다. 혈중 요산 농도는 성별과 나이에 따라 여러가지입니다. 성인의 정상 수치는 남자의 경우 3-6mg/dl, 여자의 경우 2-5mg/dl입니다. 소아들은 신장에서의 요산 배설율이 많아 정상적으로 3-4mg/dl의 요산 농도를 유지하고 있습니다.

 

사춘기 뒤에는 여자보다는 남자에게 1-2mg/dl 정도 더 높습니다. 여자의 경우 여성 호르몬의 영향으로 요산 제거 능력이 유지되기에 폐경기 이전에는 고요산혈증이 거의 생기지 않습니다.

 

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통풍 원인

 

요산은 퓨린의 마지막 대사물로써 잔틴 산화효소라는 효소를 지니고 있는 소장과 간에서 합성되서 관절액, 체액, 혈장 안에서는 이온화된 형태인 요산염으로 존재합니다. 이런 요산염의 2/3-3/4는 신장을 통해 배설되고 나머지는 장을 통해 나갑니다. 그러므로, 고요산혈증은 혈청 요산의 생성이 많아지거나, 요산의 배설이 낮아지거나, 혹은 이 2가지 기전이 함께 있을 때 생깁니다.

 

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1. 요산의 과잉생산과 배설감소

요산의 배설감소, 과잉생산의 2가지 기전이 함께 고요산혈증을 유발하는 경우로는 쇼크, 알코올 등이 있습니다.

 

2. 요산의 배설감소

요산의 생성은 정상이나 요산의 배설이 낮아져 생기는 경우로는 임신중독증, 갑상선기능 저하증, 부갑상선 기능항진증, 납중독, 사르코이드증, 기아, 케톤혈증, 산혈증, 다낭성 신질환, 고혈압, 요붕증, 신장기능 이상 등이 있습니다. 저용량의 아스피린, 피라지나마이드, 항결핵제인 에탐부톨, 알코올, 이뇨제 등의 약물을 복용할 때도 생길 수 있습니다.

 

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3. 요산의 과잉생산

요산의 과잉생산은 퓨린의 대사에 관계있는 효소의 기능장애, 퓨린 과잉섭취, 비만, 과음, 운동과다, 횡문근융해증, 파젯병, 건선, 적혈구증가증, 골수증식질환, 림프증식질환, 용혈성 질환 등 때문에 생길 수 있습니다.

 

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통풍 경과, 예후

 

통풍의 자연적 경과는 만성 결절성 통풍, 간헐기 통풍, 급성 통풍성 관절염, 무증상 고요산혈증 이렇게 4단계로 구분됩니다.

 

1. 통풍과 관련된 질환

통풍 환자들은 일반사람에 비해 대사증후군이 수반될 가능성이 2배 정도 높고, 요산 수치가 10mg/dl 이상인 사람들의 70% 이상이 대사증후군을 수반하는 것으로 알려져 있습니다.

 

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[1] 신장질환

(1) 요산 축적에 의한 급성 신부전

갑자기 많은 양의 요산이 만들어진 경우에 다량의 요산이 신장에 침착되서 요로를 막아 급성 신부전에 걸릴 수 있습니다.

 

(2) 요산염 신병증

요산염 신병증은 요산염 결정이 신장의 간질에 축적되서 만성 염증반응을 일으키는 질환입니다. 결국에는 만성 신부전을 일으킵니다. 이런 경우 증상이 없는 경우가 많고, 소변에 단백뇨가 생기고 신장기능장애와 고혈압이 천천히 생깁니다.

 

(3) 요로결석

요로 결석의 위험은 혈청 요산 농도의 급격한 증가와 연관있습니다. 요산 배설량이 많고, 혈청 요산이 높으면 요로 결석의 유병률도 많아집니다. 통풍 환자의 요로 결석의 80% 정도는 요산 결석입니다.

 

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[2] 고혈압

통풍 환자의 25-50%에서 고혈압이 수반되어 있습니다.

 

[3] 이상지질혈증

통풍 환자들의 80% 정도는 중성지방이 많습니다.

 

[4] 비만

체중과 혈중 요산 농도는 밀접한 연관성이 있습니다.

 

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2. 만성 결절성 통풍

통풍은 꾸준히 치료받지 않으면 통증이 없는 간헐기를 지나 만성 결절성 통풍으로 발전합니다. 만성 결절성 통풍은 다른 종류의 관절염과 쉽게 혼돈할 수 있습니다. 치료받지 않은 환자에서 첫 통풍 발작과 만성 결절성 통풍으로 발전하는 시간은 아주 여러가지고, 평균 기간은 10여 년으로 알려져 있습니다.

 

통풍 결절의 형성과 만성 결절성 통풍으로의 발전에 제일 중요한 요소는 고요산혈증의 기간과 정도로, 특별히 혈청 요산 농도가 중요합니다. 요산 결절의 형성에 미치는 다른 중요한 원인으로는 신장 질환의 심한 정도가 연관이 있습니다. 하지만, 고요산혈증을 치료하는 방법이 개발되면서 결절이 생기는 빈도는 낮아지고 있습니다.

 

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만성 결절성 통풍은 만성적으로 요산을 만드는 만큼 배설하지 못하고 체내에 요산이 축적되서 생깁니다. 이런 요산 결정의 침착은 연부조직, 인대, 활막, 연골 등 여러 부위에 생깁니다. 결절은 귓바퀴에서 많이 발견되고, 기타 손가락, 발, 무릎, 손 등에 비대칭적으로, 불규칙하게, 울퉁불퉁한 덩어리를 만들어 구두나 장갑을 착용할 수 없게 됩니다.

 

통풍 결절의 침착 과정은 천천히 진행되고 비록 결절 그 자체가 상대적으로 통증이 적다고 해도, 침범부위 관절의 점진적 뻣뻣함과 지속적 통증을 유발하기도 합니다. 결절을 덮고 있는 팽창되고 얇아진 피부에는 궤양이 발생할 수 있고, 작은 바늘모양의 결정으로 형성된 하얗고 분필가루 혹은 치약처럼 생긴 물질을 방출해서 감염을 유발하기도 합니다.

 

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3. 간헐기 통풍

간헐기 통풍은 급성 통풍 발작 사이의 증상없는 기간을 의미합니다. 대다수 2번째 발작은 6개월-2년 사이에 생깁니다. 2년 안에 60-80% 정도 생기고, 일부에서는 2 번째 잘작이 생기지 않을 수 있습니다. 통풍 발작의 빈도는 치료를 받지 않는 환자의 경우 시간이 흐를수록 많아집니다.

 

나중에는 발작이 급성으로 생기기보다는 천천히 나타나게 되고, 여러 관철을 침입하고, 더 심하고 오래 계속되는 경향을 띕니다. 고요산혈증 환자에서 관절염의 급성 발작이 호전되고 간헐기에 있는 경우에는 통풍의 진단이 힘들 수 있습니다. 이런 간헐기 통풍 환자의 경우에도 12-58%에서 관절액에 요산염 결정이 생길 수 있어 증상이 없는 기간에도 천자하여 요산 결정을 증명하면 통풍으로 진단할 수 있습니다.

 

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4. 급성 통풍성 관절염

급성 통풍은 혈중 요산 농도가 급격히 많아질 때 잘 걸리는 경향이 있습니다. 통상 30대와 50대 사이에 처음 생깁니다. 30세 이전에 발병하면 비전형적 형태의 통풍으로 퓨린 대사와 연관된 효소 장애의 가능성을 생각해야 합니다. 85-90%에서는 하나의 관절에서 생기고 첫 번째 발가락이 제일 많습니다. 그러나 기타 팔꿈치, 손가락, 손목, 무릎, 뒷꿈치, 발목, 발등 등에서 생길 수 있습니다.

 

대다수의 급성 통풍의 1번째 발작은 갑자기 생기고, 보통 환자가 편안히 잠든 밤에 시작됩니다. 몇 시간 안에 침입된 관절은 뜨거워지고 붉게 변하며 부어 오르게 되고 아주 심한 통증이 수반됩니다. 치료받지 않은 급성 통풍의 경과는 아주 여러가지입니다. 가벼운 발작은 몇 시간 안에 없어지거나 1-2일 정도 계속되고, 심한 발작은 며칠에서 몇 주간 계속될 수 있습니다.

 

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5. 무증상 고요산혈증

무증상 고요산혈증은 혈중의 요산 농도가 많이 있거나 통풍의 증상은 아직 생기지 않은 상태입니다. 무증상 고요산혈증 환자의 95%는 거의 평생 동안 증상이 없습니다. 하지만, 증상이 없는 고요산혈증도 동맥경화, 고혈압, 고지혈증 등을 수반할 수 있기에 주의관찰을 해야 합니다.

 

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통풍 역학, 통계

 

통풍은 서구사회에서 약 1%의 유병률을 보이는 비교적 많은 질환입니다. 최근 한국에서도 대사성 질환의 증가, 식이습관의 변화, 고령화 등의 원인으로 유병률이 빠르게 많아지고 있습니다. 통풍의 발생률은 인구 1,000명 당 0.20명-0.35명으로 여러가지로, 전체 유병률은 인구에 따라 1,000명 당 1.6명-13.6명 정도입니다. 유병률은 나이가 많아지고 혈청 요산 농도가 많아질수록 많아집니다.

 

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통풍 진단, 검사

 

1. 감별 진단

통풍과 감별 진단해야 할 질병으로는 칼슘 크리스탈 고나절염, 세균성 관절염, 연부조직염, 결절성 홍반과 수반된 류마티스 관절염, 건선관절염, 반응성 관절염, 재발성 류마티즘, 외상, 관절염 등이 있습니다.

 

2. 영상 검사

급성 통풍에서는 X-선 검사에서 부종이 특징적으로 생기고, 만성 통풍에서는 골미란이 통풍 결절 주위에 생길 수 있습니다. 요즘에는 CT나 초음파가 통풍을 진단하는 아주 중요한 영상검사방법으로 각광받고 있습니다.

 

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3. 관절액 채취 및 편광현미경 검사

통풍은 연부조직이나 관절을 천자해서 조직이나 관절액에서 바늘 모양의 특징적 형태의 요산 결정을 증명하면 확진할 수 있습니다. 결정은 편광현미경으로 관찰하고 음성 이중 복굴절을 볼 수 있습니다. 편광 현미경이 없는 때에는 광학 현미경의 관찰소견이 어느정도 진단에 도움을 줄 수 있습니다.

 

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4. 혈액검사

(1) 혈중요산

고요산혈증이 통풍의 진단에 충분하진 않습니다. 고요산혈증이 없어도 관절 증상을 유발할 수 있습니다. 하지만, 고요산혈증은 제일 많이 관찰되는 혈액 이상소견이고, 이는 통풍의 진단과 향후 통풍 발작을 예견하는 중요한 검사 소견입니다.

 

(2) 기타 혈액 검사

급성 통풍시 중성구가 많아지고, 염증과 연관된 적혈구 침강속도와 C-반응 단백의 증가가 수반됩니다. 만성 통풍의 경우에는 지속적인 염증 반응과 연관된 빈혈이 수반될 수 있습니다. 혈장 지질의 이상이 많고, 특별히 고중성지방혈증이 많이 관찰됩니다.

 

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5. 신체검진

급성 통풍 관절염은 대다수 엄지발가락 등 단일 관절 부위에 갑자기 통증을 일으키고, 침입된 관절은 붉게 변하고 심한 압통을 수반합니다. 이는 수 시간에 걸쳐 생기고 열이 수반될 수 있습니다. 수일에 걸쳐 염증은 저절로 치료될 수 있고, 염증 부위의 피부를 탈락을 유발합니다. 만성 통풍의 경우에는 요산 결절이 특정 부위에 관찰됩니다.

 

6. 병력 청취

증상의 발생 시기, 부위, 과거병력, 심한정도, 기간, 여러가지 약물 복용여부, 악화 요인 등 전반에 걸친 내용을 체크합니다. 관절액을 채취하기 어려운 경우, 확진할 수 있는 방법은 없으나 단일 부위의 고요산혈증, 급성 관절염, 콜히친 치료에 극적인 반응 등의 3가지를 만족하면 임상적으로 통풍을 의심할 수 있습니다.

 

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통풍 치료

 

통풍의 치료 목적은 급성 통풍 관절염에서 생기는 염증과 통증을 낮추고, 통풍의 재발을 예방하고 혈청 요산 수치를 적정 수준으로 유지해서 요산에 의한 신체 장기 손상을 막음으로써 연괄 질환들을 통합적으로 관리하는 것입니다.

 

고요산혈증이나 통풍 환자에서 많이 고혈압이나 이상지질혈증이 수반되는 경우가 많습니다. 고혈압 치료제로 이용되는 이뇨제는 요산을 높이는 것으로 알려져 있고, 통풍 발생의 흔한 원인이기도 합니다. 반면, 로자탄이나 칼슘통로차단제인 암로디핀은 요산 배설효과가 있는 것으로 알려져 있어, 통풍환자에게 유리하게 이용될 수 있는 약입니다.

 

또한, 이상지질혈증 치료제 중에서도 요산 배설 효과가 보고된 약제가 있습니다. 그러므로, 고요산혈증을 조절하고 있는 때에는 이상지질혈증 약제나 항고혈압제를 선택할 때, 이런 사항을 고려해서 선택하는 것이 좋습니다. 그리고, 요산배설을 억제시키는 약물들은 통풍환자에게는 가급적 이용을 피해야 합니다.

 

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통풍 약물치료

 

1. 만성기 통풍의 치료

1) 콜히친 예방요법

대다수 콜히친이 급성 통풍 발작의 치료제로만 알려져 있으나, 요산 강하 치료를 시작하고 초기 수개월 안에 급성 발작이 생길 수 있기에 이를 막기위해서 저용량의 콜히친을 병용할 수 있습니다. 보통 급성 통풍의 증상이 없고 요산이 정상치로 유지되면 약 6개월 동안 요산 강하제와 병용하여 이용하다가 뒤에 중단하게 됩니다.

 

일부에서는 10년 미만인 통풍 환자의 경우 약 1년 동안 요산 강하제를 이용하게 되면 체내 관절의 통풍 결절이 거의 없어지기에 1년 동안 저용량의 콜히친을 유지하기도 합니다.

 

통상 콜히친의 용량은 처음 0.6mg 하루 2회를 이용하다가, 하루 1회로 낮추는데, 이런 콜히친 예방요법은 약 82-94%에서 효율적으로 통풍 발작을 막게됩니다. 콜히친만으로 발작을 막을 수 없거나 콜히친을 이용하지 못하면 저용량의 비스테로이드성 항염제를 추가하거나 대체할 수 있습니다.

 

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2) 요산 강하제의 이용

장기적 요산 강하제가 필요한 경우는 하기와 같습니다.

• 요산염 신병증 등의 신장 합병증 수반
• 방사선 사진상 골, 연골의 손상
• 만성 결절성 통풍
• 요산 결석
• 2회 이상의 재발성 통풍 발작

 

통풍의 치료롤 요산 강하제를 언제부터 투여할 것인지는 일부 논란이 있으나, 2회 이상 급성 통풍 발작이 있을 때 요산강하제를 투여하는 것을 권장합니다. 보통 혈중 요산 농도는 6mg/dl 이하로 유지하는 것이 적당한데, 통풍 결절이 있으면 4-5mg/dl 이하의 더 낮은 농도를 수년간 유지해야 결절의 소실을 기대할 수 있습니다.

 

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요산 강하제에는 요산배설 촉진제, 요산생성 억제제가 주로 쓰이고, 요즘에 요산 분해제가 개발되고 있습니다. 이론적으로는 요산의 과생성군에는 요산생성 억제제인 알로퓨리놀이, 저배설군에는 요산배설 촉진제가 이용되어야 하지만, 대다수의 통풍 환자에게 과생성과 저배설이 혼합되어 존재하기에 약제의 선택은 개별환자에게 수반된 질환이나 약제의 부작용에 따라 정해지는 경우가 많습니다. 종류에 연관없이 요산 강하제는 규칙적이고 영구적으로 복용해야 한다는 점이 중요합니다.

 

(1) 요산 배설 촉진제

요산 배설 촉진제는 신장의 근위세뇨관에 작용해서 요산의 배설 뒤 재흡수를 억제하여 소변으로의 요산 배설을 촉진합니다. 이 약제는 혈중 요산 상승의 원인이 배설 부족이라는 것이 입증되고 신기능이 정상이고 신결석이 없는 60세 미만에서만 이용할 수 있습니다.

 

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이 약제를 이용하면 신세뇨관에 요산결정이 침착되거나 요산결석이 발생할 수 있기에 충분한 수분섭취와 소변량의 유지가 필요합니다. 처음 요산 배설제를 이용하거나 그 용량을 높인 수 주간은 이탄산 나트륨의 복용(0.5g씩 1일 4회)을 통해 소변을 알칼리화해야 합니다.

 

프로베네시드(0.5g, 1일 1-3회)와 벤즈브로마론(0.5mg, 1일 1-2회)이 많이 쓰이는데 급성 통풍 발작과 부작용의 발생을 낮추기 위해 저용량으로 시작하여 수주에 걸쳐 천천히 증량합니다. 벤즈브로마론은 부작용이 적고, 신기능이 나쁜 경우에도 작용을 한다는 점에서 프로베네시드에 비해 유리하지만, 간독성의 가능성이 있기에 주의해야 합니다.

 

기타 지질 강하제로 이용되는 페노파이브리트, 고혈압 약제로 이용되는 ACE 길항제 등이 요산 배설을 촉진하는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

 

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(2) 요산 생성 억제제

신기능이 정상이고 요산 배설량이 하루 800mg 이하면, 요산 배설 촉진제와 생성 억제제가 모두 비슷한 효과를 보입니다. 약제 과민성을 제외하고는 순응도나 효과 측면에서 보통 요산 배설 촉진제보다는 요산 생성 억제제인 알로퓨리놀이 더 선호되는 약입니다.

 

알로퓨리놀은 퓨린 대사를 매개하는 잔틴 산화효소의 억제제입니다. 반감기가 비교적 짧아 40분 정도나 활성 대사산물인 옥시퓨리놀은 반감기가 14-28시간 정도로 길기에 1일 1회 투여로 충분합니다. 알로퓨리놀의 초기용량을 하루 100-300mg의 1회 투여로 시작하는데, 옥시퓨리놀로 대사되서 신장으로 배설되기에 신기능이 저해 되었거나 노인환자의 경우에는 50-100mg으로 시작하는 것이 좋습니다.

 

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혈중 요산수치를 검사하면서 2-4주에 걸쳐 천천히 최고 600mg까지 증량할 수 있는데, 투여 뒤 요산강하의 효과는 4-14일 안에 생기고, 대다수의 경우 일일 300mg에서 정상적 혈중 요산 농도를 유지할 수 있습니다.

 

요산 배설 촉진제보다 요산 생성 억제제인 알로퓨리놀을 이용해야 하는 경우는 하기와 같습니다.
· 요산 배설 촉진제에 부작용이 있는 경우
· 요산 배설량이 정상인 경우
· 60세 이상인 경우
· 소변량이 1,400ml/24h 이하일 경우
· 신기능 장애
· 어떤 형태라도 신결석이 있는 경우

 

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요산 배설량이 정상이거나 통풍 결절이 수반된 경우에는 알로퓨리놀을 이용하는 것이 좋습니다. 알로퓨리놀을 복용하는 환자들이 약 20%에서 부작용들을 경험하는데 위장관 장애, 골수억제 및 피부발진이 흔한 부작용이고 알로퓨리놀 과민증후군이 제일 심한 반응인데, 이 부작용은 신기능 장애가 있거나 이뇨제를 주사하는 경우 더 잘생길 수 있습니다.

 

페북소스타트의 겨우, 알로퓨리놀에 부작용이 있는 환자에게 이용할 수 있는 요산 생성 억제제입니다. 페북소스타트는 보통 간에서 대사되기에 신기능장애가 있는 경우에도 용량조절 없이 이용할 수 있습니다. 설사, 간독성 등의 부작용들이 보고되고 있으나, 알로퓨리놀 보다 비교적 효과적이고 안전합니다. 그러나, 가격이 비싼 단점이 있습니다.

 

요산 산화효소는 요산을 수용성인 알란토인으로 전환시켜 신장으로 배설시킬 때 작용하는 효소로써 영장류에는 이런 효소가 결핍되서 통풍이 생길 수 있습니다. 요산 생성을 막는 알로퓨리놀과는 대조적으로 벌써 생성된 요산을 분해하는 작용이 있어, 고요산혈증을 조절하는 데 이용할 수 있는 약제입니다.

 

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2. 급성기 통풍의 약물치료

1) 스테로이드(당질코르티코이드)

스테로이드는 비스테로이드성 항염제나 콜히친을 이용할 수 없는 경우에 유용하고, 근육주사, 정맥주사, 경구, 관절강으로 투여할 수 있습니다. 관절강 스테로이드 주사는 1-2개 관절에 침입한 경우나, 답라성 통풍 관절염에 있어 경구약제에 반응이 불충분한 관절에 대해 이용할 수 있습니다.

 

하지만, 스테로이드는 감염성 관절염이 수반되어 있거나 고혈당이 심하거나 조절되지 않는 경우 이용할 수 없는 단점이 있습니다.

 

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2) 콜히친

콜히친은 염증세포의 활성화와 이동을 억제하고, 전통적으로 많이 이용된 약제이지만 고용량 사용시에 심각한 부작용이 생길 수 있어, 주의해서 이용해야 하는 약제입니다.

 

그리고, 비스테로이드성 항염제의 이용으로도 대등한 효과가 기대되기에 최근에는 콜히친은 급성 통풍 발작에서 다음 두 경우에 제한적으로 이용할 수 있습니다. 첫째, 비스테로이드성 항염제를 이용할 수 없는 경우에 이용할 수 있고, 둘째, 진단이 불확실한 경우 콜히친을 투여해서 반응을 봄으로써 감별진단에 도움을 받을 수 있습니다.

 

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3) 비스테로이드성 항염제

비스테로이드성 항염제는 진단이 확실한 급성 통풍의 치료에 제일 많이 이용되는 약제로써 종류에 연관없이 비슷한 효과를 보입니다. 투여 방법은 증상에 따라 초기에 최대 용량을 주사하고, 급성발작의 증상이 완벽히 없어진 뒤 반절 정도의 용량으로 감량한 뒤에 끊는 것입니다.

 

비스테로이드성 항염제는 신장애와 위장관 출혈 등이 있는 경우에는 주의하며 이용해야 합니다.

 

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