급성 간부전 의미, 뜻, 종류, 원인, 증상, 증세, 치료, 약물, 시술, 수술, 간이식, 정보
급성 간부전 의미, 정의, 뜻
1. 간의 기능
간은 각종 영양소의 저장과 대사는 물론 해독작용을 담당하고 있는 일종의 거대한 화학공장이라 할 수 있습니다. 대표적 간 기능과 간 기능이 안 좋아졌을 때 생기는 현상을 살펴보면 하기와 같습니다.
(1) 간은 해독 작용을 담당해서 인체에 유입된 독소나 약물을 불활성화하고 대사시키는 역할을 합니다. 간 기능이 안 좋아지면, 읍수된 약물의 독성이 많아질 수 있습니다.
(2) 간은 지용성 비타민과 지방질의 흡수에 관계있는 담즙을 생성하고 분비하는 역할을 담당합니다. 간기능이 모자라면 지용성 비타민 결핍증이나 지방변이 생길 수 있습니다.
(3) 간은 비타민의 활성화와 저장에 관여하는데, 간 기능이 안 좋아지면 이런 비타민 결핍이 생기기도 합니다.
(4) 간은 지질과 콜레스테롤의 대사 조절에 관여하는데, 지방산의 합성과 분해를 담당하고 콜레스테롤의 대사와 합성에 관여합니다. 간 기능이 약해지면, 저콜레스테롤혈증이 발생할 수 있습니다.
(5) 간은 아미노산 대사에 관여하는데, 위장에서 흡수된 아미노산으로 혈액응고인자나 알부민 등 중요한 혈청 단백질을 생성합니다. 간 기능이 낮아지면 부증이나 출혈 경향이 생길 수 있습니다.
(6) 간은 탄수화물 대사에 관여하는데, 여분의 포도당을 글리코겐으로 저장했다가 필요 시, 포도당으로 재전환하는 기능과 포도당을 새로 만드는 기능을 지니고 있습니다. 간 기능이 낮아지면 혈당 조절이 힘들어져 저혈당이 발생할 수 있습니다.
기타 간은 각종 호르몬을 대사하고, 장관에서 흡수된 독소나 세균을 없애는 일 등을 담당합니다.
2. 간의 구조
간은 인체에서 제일 큰 기관으로 무게가 약 1.2-1.5kg고, 우상복부에 위치하며 갈비뼈에 의하여 보호되고 있습니다. 간은 간동맥과 간문맥이라는 2개의 혈관에서 이중으로 혈액을 제공받는데, 이중 간문맥은 소화관에서 흡수된 영양소를 간으로 운반하는 역할을 합니다.
기존에 간질환이 없거나 간질환이 있더라도 간경변은 없던 사람에서 간기능의 급격한 악화 때문에 26주 안에 의식변화와 혈액응고 장애가 발생한 경우를 급성 간부전으로 정의하고 있습니다. 급성 간부전의 특징적 증상은 그겹한 의식 변화와 뇌부종의 발생합니다.
이런 증상은 갑작스럽게 간기능이 극도로 안 좋아지면서, 간의 해독작용이 낮아져 생기고, 심하면 수일에서 수주 안에 치명적 상황에 다다릅니다. 급성 간부전에서는 간의 단백 합성 기능도 급격히 안 좋아져, 혈액응고인자를 제대로 만들지 못하게 되기에, 출혈 경향이 두드러지게 생기는데, 이는 간기능이 안 좋아지는 것을 아주 예민하고 신속히 반영하는 지표입니다.
급성 간부전 종류
간부전은 하기와 같은 3 가지 경우에 걸릴 수 있습니다.
● 말기 간질환
간질환이 장시간에 걸쳐 천천히 발전해서 간기능이 생명 유지에 필요한 수준 이하로 낮아진 경우
● 만성간질환의 급성 악화
기존에 간질환이 있었으나, 비교적 간기능이 잘 유지되었던 환자에게 어떤 악화 요인 때문에 간기능이 추가로 안 좋아져서 간부전에 걸리는 경우
● 급성 간부전
예전에 건강했던 사람에서 갑작스런 간기능 악화로 간부전에 걸린 경우
급성 간부전 원인
한국의 급성 간부전의 제일 많은 원인은 바이러스성 간염입니다. 처방약은 물론 처방약 없이 구입할 수 있는 건강 보조식품, 일반의약품, 민간요법, 한약 등의 여러가지 약물 간부전을 유발할 수 있고, E형, B형, A형 바이러스 감염 때문에 급성 간부전에 걸릴 수 있습니다.
늦여름부터 가을사이에는 경북 북부지역과 충북 등 소백산맥 인근에서 식용과 아주 유사하게 생긴 독버섯 복용 때문에 급성 간부전 환자가 매년 생기고 있습니다. 기타 간염을 유발할 수 있는 거의 모든 원인들은 급성 간부전의 원인이 될 수 있습니다. 철저한 조사에도 마지막까지 원인을 알지 못하는 경우도 10-30%에 이릅니다.
급성 간부전 경과, 예후
급성 간부전 환자의 제일 중요한 예후 인자는 해당 원인입니다. 아세트아미노펜 약제의 과량 복용이 원인이면, 초기에 적극적인 치료를 하면 약 50-60%의 환자들이 이식을 받지 않아도 살 수 있습니다. 하지만, B형 간염 또는 기타 약제들, 민간요법, 한약 등의 생약제제가 원인이면 자연 생존률이 약 20% 입니다. 원인 외에는 환자가 노령일수록, 간성 뇌증이 심할수록 사망률이 높습니다.
환자의 예후를 예측하기 위해서 여러가지 예후 점수 시스템이 개발되서 이용되고 있습니다. 전통적 킹스칼리지 병원 기준이 제일 널리 이용되고 있으나, 이 기준의 유용성을 평가한 연구 결과를 보면 이 기준에 해당하는 경우, 환자가 실제로 죽을 확률은 매우 높으나, 이 기준에 해당되지 않더라도 죽는 경우가 상당 수 있기에 주의가 필요합니다.
기타, 혈액응고인자 V, MELD 점수 등을 비롯한 여러가지 점수 시스템이 제시되어 왔으나, 아직 킹스칼리지 병원 기준보다 우수함이 증명되지는 않았습니다.
급성 간부전 증상, 증세
급성 간부전 때문에 간 기능이 낮아지면, 대사성 합병증, 혈역학적 불안정 및 신부전, 위장관 출혈, 혈액응고장애, 감염, 뇌부종, 간성 뇌증 등 여러가지 증상이 생기고, 환자의 생명을 위협할 수 있습니다. 특별히, 다장기부전, 패혈증, 뇌부종은 환자 죽음의 3대 원인이 되는 합병증입니다.
1. 대사성 합병증
급성 간부전 환자는 여러가지 호르몬과 영양소를 포함한 각종 물질의 합성, 분비, 해독 대사에 연관된 간 기능들이 낮아집니다. 특별히, 간에서 포도당을 새로 생성하고 당원을 분배하는 기능이 제대로 구성되어 있지 않아서 저혈당이 많이 생깁니다.
뇌압 상승으로 만들어진 과호흡 때문에 호흡성 알칼리증이 많이 생기고, 발전된 환자의 경우 조직에 쌓인 젖산 때문에 대사성 산증에 걸리게 됩니다.
2. 혈역학적 불안정 및 신부전
급성 간부전 환자에게 심박출량이 높아지고 혈관 저항이 낮아지는 과역동성증후가 특징적으로 보일 수 있습니다. 이럴 때, 혈관수축제를 투여해도 잘 반응하지 않는 저혈압이 심각한 문제가 될 수 있습니다. 그리고, 대다수의 급성 간부전 환자에게 신부전이 생길 수 있습니다.
탈수 등 때문에 혈관 안 용적 부족, 간-신증후군, 독성물질, 급성 세뇨관 괴사 등이 단독 또는 복합적으로 유발됩니다. 급성 신부전과 호흡부전 등 다양한 장기가 한꺼번에 망가지는 다장기 부전은 급성 간부전 환자들이 죽음에 이르는 3번 째 원인입니다.
3. 위장관 출혈
위장관 출혈은 급성 간부 합병증의 한 가지로, 중환자실에서 치료받는 환자, 특별히 기계호흡을 실시하는 환자에게 많이 발견됩니다. 이런 위장관 출혈은 스트레스 때문에 유발된 위산분비증가와 관련됩니다.
4. 혈액응고장애
급성 간부전 환자는, 간에서 생성되는 혈액응고인자들의 생산이 낮아져 프로트롬빈 시간이 많아지게 됩니다. 프로트롬빈 시간은 통상 간성 뇌증 발생 며칠 전에 우선 현격히 연장되기에, 간기능 악화 여부를 빠르게 반영하는 민감한 예후 인자입니다.
5. 감염
간 기능이 낮아지면 인체의 면역 방어 기전이 낮아지고, 간부전 환자에게 많이 실시하는 요도 카테터, 혈관 주사 등의 침습적 시술 때문에 세균감염이 쉽게 생깁니다. 감염이 발생하면, 세균이 혈액을 타고 인체에 퍼지는 패혈증으로 빨리 발전할 수 있고, 이 때문에 환자의 상태가 더 안 좋아지고, 뇌압이 상승하게 됩니다.
전신 감염증은 급성 간부전 환자 죽음의 두 번째 중요한 원인입니다. 그리고, 감염 때문에 이식이 늦춰지거나 이식을 할 수 없게 될 수 있고, 수술 뒤 경과도 불량하게 될 수 있습니다.
6. 뇌부종
뇌가 붓는 뇌부종은 급성 간부전의 많고 특징적 합병증으로 3단계 간성 뇌증 환자의 25-35%, 4단계 간성 뇌증 환자의 65-75% 이상에게 생기고, 환자가 죽음에 이르는 제일 중요한 원인입니다. 대다수의 경우, 간성 뇌증 발생 뒤 1-2주일 안에 생기지만, 수 시간 안에도 급격히 생길 수 있습니다.
뇌는 딱딱한 두개골 안에 들어 있기에 뇌부종이 심해지면 뇌압이 높아지고, 이 때문에 뇌혈류 공급이 낮아져 대뇌에 산소공급이 저하되서 환자가 죽음에까지 이를 수 있는 심각한 합병증입니다. 급성 간부전 환자에게 뇌부종이 발생하는 기전은 현재 명확히 알려지지 않았습니다.
장에서 생긴 독소의 하나인 암모니아가 대사되서 만들어진 글루타민이라는 물질이 성상세포에 과도히 축적되면서 세포 안에 삼투압이 많아져 성상세포가 팽창한다고 알려져 있습니다. 그리고, 대뇌와 혈관 사이에서 유해 물질이 대뇌로 유입되는 것을 가로막는 대뇌 혈관 장벽이 손상되서 독성 물질의 투과가 많아지는 기전도 관련될 것으로 추측합니다.
7. 간성 뇌증
간성 뇌증이란 간 기능이 심하게 낮아진 경우 발생하는 행동 및 의식 장애, 신경학적 증상 등을 의미합니다 .장에서 단백질이 소화되면서 만들어진 암모니아를 비롯한 유해한 질소화합물은 혈액으로 흡수되서 간 문맥을 거쳐 간에 도달합니다.
정상인의 간에서는 이런 독성 물질을 해독시킨 뒤, 깨끗히 걸러진 피를 심장을 지나 뇌를 포함한 온 몸으로 제공하게 됩니다. 그러나, 급성 간부전 환자는 간세포의 기능이 심하게 낮아져 이런 해독작용을 할 수 없어서, 오염된 혈액이 직접 뇌로 가게되어, 독성물질이 뇌에서 신경독성 물질로 작용해서 간성뇌종의 다양한 증상을 유발합니다.
간성 뇌증은 가벼운 의식 변화에서부터 혼수상태에까지 여러가지로 생길 수 있고, 간성 뇌증의 심한 정도는 상기 이미지와 같이 구분할 수 있습니다.
급성 간부전 치료
위중한 급성 간부전 환자가 간 이식을 받지 않고 내과적 치료만 받아서 자연 회복할 확률은 해당 원인에 따라 다르지만, 한국의 경우에는 전체적으로 20-25%에 불과합니다. 응급 간이식은 급성 간부전 환자에게 장기 생존을 기대할 수 있는 제일 확실하고 확립된 치료입니다.
그러나, 간이식은 비용이 많이 들고, 고도의 경험과 기술을 요하는 시술이고, 특별히 간이식 공여자가 부족한 한국의 실정에서는 내과적 집중 치료가 중요합니다. 내과적 집중 치료는 간부전 환자가 자연 회복할 때까지 또는 간이식을 받을 때까지 환자 상태를 유지 또는 호전시키는 치료를 의미합니다. 원인에 따라 특이적 치료제가 있는 경우도 있으나, 이런 경우는 많지 않습니다.
1. 원인 규명과 원인 특이적 치료
급성 간부전의 원인은 환자의 예후를 결정짓는 제일 중요한 요인이며, 원인에 의해서 예후를 현격히 개선할 수 있는 치료가 있기도 합니다. 그러므로, 급성 간부전의 명확한 원인을 찾는 것은 아주 중요하고, 최선의 노력을 기울여야 합니다. 급성 간부전의 원인으로 제일 많은 것은 바이러스성 간염과 약물인데, 한국은 V형 간염과 생약제제가 제일 많은 원인입니다.
약물의 경우, 정식 처방약 뿐 아니라, 처방없이 구매할 수 있는 독버섯, 각종 민간요법, 한약, 건강 보조식품, 약제들 등도 급성 간부전의 흔한 원인입니다. 그러므로, 환자가 복용한 모든 약물, 한약, 식품보조제에 대한 자세하고 철저한 정보를 얻는 것이 중요합니다. 기타,윌슨병, 자가면역성 간염 등도 원인이 될 수 있습니다.
아세트아미노펜 중독으로 판명되거나 의심되면, 기타 원인이라도 간성 뇌증 1-2단계의 급성 간부전환자에게 고용량 N-아세틸시스테인을 투여하면 생존률을 높일 수 있는 것이 입증되었습니다. 아세트아미노펜을 복용한지 4시간 안의 환자는, 약용탄을 우선 투여한 뒤, N-아세틸시스테인을 투여합니다.
독버섯 중독이 의심되는 환자에게 고용량 실리마린과 페니실린 G 투여가 도움을 줄 수 있습니다.
2. 초기평가
급성 간부전 환자는 입원해서 자주 모니터링 해야 하기에, 중환자실에서 치료받는 경우가 많습니다. 1단계의 간성 뇌증 환자는 일반 병실에서 진료하는 것이 가능하나, 중환자실에서의 치료가 바람직하고, 2단계 이상의 간성 뇌증 환자는 중환자실로 옮기는 것이 좋습니다.
상당수 환자들이 결국 간이식을 받아야 생존할 수 있기에, 평가 과정 초기에 간이식이 가능한 의료기관과 연락하고 이식에 적합한 환자를 이송할 준비를 시작하는 것이 좋습니다.
급성 간부전 약물치료
1. 대사성 합병증 예방, 교정
급성 간부전 환자는 대사성 항상성을 조심히 유지해야 합니다. 마그네슘, 칼륨, 인산, 당 같은 전반적 영양 상태를 자주 모니터링하고 장애 발생 시, 이를 교정해야 합니다. 특별히, 저혈당에 유의해야 하고, 포도당 용액을 계속해서 정맥 공급합니다.
2. 혈역학적 불안정 교정, 신부전 교정
급성 간부전 환자에게는 수액보충과 충분한 혈액 내 용적 유지를 위해 세밀한 주의를 기울여야 합니다. 혈역학적으로 불안정한 환자에게 폐동맥 카테터를 삽입해서 충분한 수액이 제공되고 있는지 체크합니다. 수액 공급만으로 적당한 혈압을 유지할 수 없는 환자에게는 전신적 혈관수축제를 투여합니다.
급성 신부전 때문에 투석이 필요하면, 간헐적 요법보다는 연속적 요법을 권합니다. 연속적 요법을 받는 때에는 간헐적 요법과 다르게 체액의 급속한 이동을 피할 수 있어 혈역학적으로 더 안정되고 뇌관류압을 좀 더 잘 유지할 수 있기 때문입니다. 신기능 장애 시 전해질 장애 또한 많이 생기기에 혈장 전해질 농도도 세밀히 모니터링 해야 합니다.
3. 위장관 출혈 예방
중환자실에서 입원 중인 급성 간부전 환자에게는 스트레스와 관련된 위장관 출혈을 막기위하여 위산 분비 억제제인 H2 차단제나 프로톤 펌프 억제제를 예방적으로 투여합니다.
4. 혈액응고장애 교정
간이 혈액응고인자를 합성하는 기능을 반영하는 프로트롬빈 시간은 급성 간부전 환자의 예후를 반영하는 신속하고도 민감한 지표입니다. 혈액응고장애는 신선동결혈장 수혈로 일부 교정할 수 있지만, 일반적 상황에서는 추천 하지 않고, 환자가 출혈이 있거나 출혈의 위험이 있는 침습적 시술을 앞둔 경우에만 권합니다.
5. 감염치료
진균과 세균 감염을 진단하기 위한 정기적 감시 배양을 가능한 한 초기에 실시하고, 그 결과에 따라 즉각적 치료를 실시합니다. 항진균제와 항생제의 예방적 투여를 고려할 수 있지만, 전반적 예후를 개선하는지의 여부는 현재 밝혀진 바는 없습니다.
6. 간성 뇌증과 뇌부종 치료
환자를 중환자실로 옮기고 침대 머리를 30도 올린 자세로 환자를 눕히고, 환자를 자극하는 일은 최소한으로 합니다. 간성 뇌증 초기 단계에는 가능하면 안정제 투여는 하지 않습니다. 그러나, 발작이 있다면 저용량 벤조디아제핀과 페니토인 등의 항경련제로 치료합니다.
높아진 뇌압을 낮추기 위하여 만니톨을 투여하는데, 만니톨은 급성 간부전 환자를 대상으로 한 연구에서 생존 연장이 증명된 뇌부종 치료의 기본이 되는 약물입니다. 두개내압 모니터링은 두개내압 상승과 뇌관류압 감소를 진단하기 위해 실시할 수 있습니다.
두개내압 모니터링이 이론적으로는 바람직하나, 출혈의 위험성이 있기에 환자의 득실을 따져 시행 여부를 결정합니다. 기타 현재 생존 연장이 증명된 것은 아니지만, 저체온 요법, 속효성 바비츄레이트, 과호흡 등이 이용되고 있습니다.
급성 간부전 비약물 치료, 간이식 수술
간이식 수술
간세포가 생명을 유지할 수준으로 재생되지 않는 급성 간부전 환자는, 간이식은 생존률을 높일 수 있는 제일 명확한 치료입니다. 하지만, 간이식을 해도 모든 환자들이 회독되서 생존하는 것은 아닙니다. 급성 간부전 환자의 이식 뒤, 생존률은 80-90%에 이르는 것으로 보고되고 있습니다. 이식 전 병세가 오래되거나, 심할수록 이식 뒤 생존률이 낮습니다.
Q. 간보조장치를 쓰면 얼마나 도움이 될까?
간부전 환자의 간세포 기능을 대신할 목적으로 여러가지 종류의 간보조시스템이 개발되서 임상에 시도되어 왔지만, 급성 간부전 환자에게 효과가 확립된 시스템은 현재 없는 상황이고, 해당 비용 또한 비쌉니다. 지금 가용한 간보조시스템은 실과 득을 따져 조심히 시도해볼 수 있습니다.
Q. 급성 간부전 환자는 단백질은 일정 중지해야 할까?
아닙니다. 단백질은 대다수의 경우 하루 60g 공급할 것을 추천하고, 오히려 심한 제한은 피해야 합니다. 하지만, 환자의 이식 악화로 경구 섭취를 할 수 없는 경우가 많습니다.
Q. 급성 간부전 환자도 의식이 나쁘면 락튤로우즈를 이용할까?
급성 간부전 환자의 간성 뇌증을 호전시키기 위하여 뇌압을 낮출 목적으로 설사약인 락튤로우즈를 이용할 수 있지만, 현재 그 효과가 확립된 것은 아닙니다. 단, 이 약은 간경변증으로 인한 말기 간부전 환자의 간성 뇌증을 막는 효과가 입증되었기에, 급성 간부전의 초기에 실도해볼 수 있습니다.
Q. 간성 뇌증의 초기 단계는 어떻게 진단할까?
간성 뇌증의 초기 진단을 위해 초기 간성 뇌종의 증상을 찾는 것이 중요한데, 환자의 일상을 잘 모르는 의사보다는 주변 가족, 친지가 환자의 미묘한 변화를 더 쉽게 감지할 수 있는 경우가 많기에, 이들에게 미리 일러두고 도움을 받는 것도 도움이 될 수 있습니다.
간성 뇌증의 1단계에서는 수면 습관이 변하고, 시간에 대한 인지 기능이 낮아지며, 발음이 어눌해지고, 논리나 상황에 맞지 않는 말을 하는 등 아주 미세한 변화만 생깁니다. 급성 간부전에서는 불과 1-2시간 사이에도 간성 뇌증의 1단계에서 3-4단계로 아주 빨리 발전할 수 있습니다.
Q. 간성 혼수와 간성 뇌증은 어떻게 다를까?
예전에는 간성 혼수라는 용어를 많이 이용했는데, 이 용어는 환자가 의식이 없고 통증에도 반응하지 않는 심각한 상태를 연상시키고, 가벼운 의식 장애는 혼수가 아닌 듯한 오해를 유발해서, 환자의 조기 치료 기회를 잃게하는 문제점이 지적되었습니다. 그러므로, 지금은 간성 뇌증이라는 용어를 표준으로 이용하고 있습니다.
Q. 급성 간부전과 전격성 간염은 어떻게 다를까?
2가지 용어는 같은 질병을 의미합니다. 예전에는 아급성 간부전, 급성 간부전, 초급성 간부전, 전격성 간부전, 전격성 간염 등 여러가지 용어들이 조금씯 다른 개념으로 이용되었는데, 이런 여러가지 분류 때문에 치료나 예후가 별로 다르지 않음이 밝혀지면서, 요즘에는 이 모든 분류들을 통합해서 급성 간부전이라고 국제적으로 정의합니다.
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