토혈 객혈 의미, 뜻, 원인, 증상, 증세, 진단, 검사, 위암, 간경화, 궤양, 말로리바이스
토혈 의미, 정의, 뜻
토혈은 상부위장관 즉, 위, 식도, 십이지장 상부에서 여러가지 원은으로 출혈이 생기고, 그 피가 상부위장관에 고인 뒤, 고인 혈액의 자극 때문에 구토를 하면서 피를 토하는 것입니다. 토혈은 객혈과 구분되는데, 객혈은 폐, 기관지의 출혈이 기침을 하면서 피가 입을 통해 나오는 것을 의미합니다.
출혈 직후에 토하면 선명한 붉은색을 띄지만, 시간이 흐르면서 색이 진해져 갈색이나 자장면 같은 검은색을 띄는 경우도 있습니다. 토혈을 유발하는 상부위장관 질환은 임상에서 많이 접할 수 있지만, 요즘 다양한 궤양 치료제와 헬리코박터필로리에 대한 적극적 치료로 소화성 궤양에 의한 출혈은 줄어들고 있습니다.
하지만 인구의 고령화 때문에 수반되는 심장 질환 등에 의한 약물 투여 등으로 점막 손상 및 궤양에 의한 출혈은 많아지고 있습니다.
토혈 원인
1. 말로리바이스 증후군
심한 구토나 구역 때문에 위내에 있는 내용물이 식도로 넘어가면서 위식도 접합부 점막에 상처를 입혀, 심하면 토혈하는 증상을 말로리바이스 증후군이라 합니다. 대다수는 특별한 치료를 실시하지 않고, 증상적 치료만 해도 자연적으로 낫습니다.
그러나, 출혈 부분에서 계속해서 출혈하고 있거나, 재출혈 위험이 많은 때에는 내시경을 통한 치료를 실시해야 합니다. 내시경 치료가 힘든 경우나, 혈압이 낮아져 내시경 검사를 실시하기 힘든 때에는 혈관조영술을 실시해서 출혈부분의 혈관을 막거나 출혈하는 동맥안에 직접 혈관 수축제를 주사해서 치료합니다.
2. 정맥류 출혈
한국은 B형 간염바이러스의 감염률이 많아 만성간염이나 간경변증 환자가 많습니다. 음식을 섭취하면 다양한 소화 과정을 거쳐 보통 소장에서 영양분이 인체에 흡수되는데, 흡수된 영양분은 간문맥을 통해 간으로 들어가 간에서 영양분이 쌓입니다.
다양한 간질환 때문에 간이 구조적으로 변하거나, 구더지면 단단하고 상처난 간조직이 간문맥 등의 혈관을 압박해서 간문맥의 압력이 높아집니다. 간경변증이 심하면 압력이 높아지고, 혈액의 흐름이 원활치 않아 혈액이 간을 통과하기 어려워 다른 길을 찾게 되는 것이 식도나 위에서 발생하는 정맥류입니다.
정맥류는 보통 식도나 위에서 구렁이나 혹처럼 푸르스름한 혈관이 부풀어 올라 정맥이 커지는 병으로 출혈이 없으면 증상이 없지만, 정맥류가 파열되서 갑자기 출혈하면 대량의 피를 토할 수 있습니다. 위정맥류에 비하여 점막하층의 더 깊숙한 위치에 있고, 크기가 크고 정맥으로부터 혈액이 유입되기에 출혈되면 출혈량이 많아 사망률이 높고 재출혈할 가능성도 식도 정맥류에 비교해 큽니다.
3. 소화성 궤양
소화성 궤양에 의한 출혈은 임상에서 많이 볼 수 있습니다. 위상부의 소만부와 십이지장 구부의 후하방은 혈관이 많아 궤양이 쉽게 혈관을 파괴해서 궤양에 의한 출혈이 많이 생깁니다. 궤양은 위산 분비가 많으면 진통제, 헬리코박터필로리 감염 등 비스테로이드소염제를 복용하는 경우에 생기고, 간경변증, 만성 폐찔환, 뇌혈관질환, 심장질환 등의 만성적 질환에서도 궤양이 잘 발생합니다.
궤양을 잘 유발하는 약물에는 많은 종류가 있으나, 대표적인 것은 골다공증 치료제인 비스포스포네이트, 비스테로이드 소염제, 아스피린 등이 있습니다.
[1] 예후에 연관된 인자
소화성 궤양에 의한 출혈 환자에게 예후가 안 좋은 경우는 환자가 노령인 경우, 질환이 있는 경우, 출혈이 심한 경우, 궤양의 크기가 2cm 이상인 경우, 입원 도중 출혈이 생긴 경우입니다. 내시경 검사 소견으로 예후에 연관된 인자는 궤양에서 혈관이 노출된 경우, 요즘 출혈했던 소견이나 현재 출혈하고 있는 경우에 잘 치유되지 않고, 재출혈의 가능성이 높습니다.
[2] 궤양에 의한 출혈을 유발하는 원인
궤양에 의한 출혈이 잘 생길 수 있는 원인은 다양합니다. 심한 기저질환으로 입원 기간이 많아지면 소화성 궤양에 의한 출혈 가능성이 많아지고, 이런 출혈은 예후가 안 좋습니다.
(1) 항응고제
요즘 허혈성 심징환이나 뇌혈관 질환의 증가로, 항응고제 이용 빈도가 많아지고 있습니다. 비스테로이드 소염제와 항응고제를 함께 복용한 경우는 2가지 모두 복용하지 않은 경우에 비교해 출혈 위험이 약 12배 높아집니다.
항혈소판제제인 클로피도그렐은 아스피린에 비교해, 출혈 위험은 낮지만, 여전히 궤양에 의한 출혈 가능성이 있습니다. 특별히, 예전에 출혈이 있는 환자가 클로피도그렐을 복용하면 출혈 위험은 많아집니다.
(2) 에탄올
만성 음주자는 간이 손상되서 발생하는 간경변증에 의한 정맥류 출혈의 가능성이 높으나, 알코올 자체가 점막을 손상시켜 궤양 출혈을 유발할 수 있습니다. 궤양 출혈에 미치는 위험은 술을 많이 마실수록 많아지고, 계속해서 음주하는 환자에게 아스피린을 복용하면 더 많아집니다.
(3) 비스테로이드 소염제, 아스피린
아스피린이나 다른 비스테로이드 소염제는 위궤양의 방어인자를 악화시키고, 혈소판 기능을 억제해서 출혈을 높입니다. 비스테로이드 소염제에 의한 궤양은 십이지장보다는 위에서 많이 생기고, 출혈의 위험은 소염제의 농도와 종류에 따라 차이가 있습니다.
기타 다른 다양한 원인 때문에 출혈 위험은 많아집니다. 소염제 복용자의 나이와 과거에 위장관 출혈이 있었던 경우, 동시에 복용하는 약물 중에서 에탄올, 알렌드로네이트, 스테로이드를 함께 복용하는 경우 출혈 위험은 많아집니다.
(4) 헬리코박터필로리
헬리코박터 감염이 궤양을 유바라는 것은 확실하지만, 감염이 있으면 궤양에 의한 출혈이 많아지진 않습니다. 헬리코박터 감염이 있으면, 비스테로이드 소염제를 복용하는 것은 감염이 없는 경우 복용하는 것보다 출혈 위험이 2배로 높아집니다.
장시간 비스테로이드 소염제를 이용할 환자에서 헬리코박터를 치료하면 궤양의 위험을 낮출 수 있습니다. 하지만, 일부에서는 헬리코박터 감염이 비스테로이드 소염제에 의한 궤양에 악영향을 끼치지 않는다는 연구도 있습니다.
(5) 위산
위산이 궤양성 출혈에 영향을 끼치기에, 궤양에 의한 출혈이 있거나 반복적 재출혈이 있으면, 양성자펌프 억제제를 투여해서 위산을 강력히 억제하면, 재출혈이나 출혈의 위험을 낮출 수 있습니다.
토혈 증상, 증세
인체에 있는 혈액은 약 5L가 순환하고 있는데, 출혈량이 총 혈액량의 10% 이내 즉, 500mL 이내인 경우는 다른 전신적 증상을 수반하지 않는 경우가 많습니다. 10-20%의 출혈이 있는 경우는 앉아 있다가 갑자기 일어서면 어지러움을 겪는 기립성 저혈압이나 맥박이 빨라지는 경우가 있고, 머리가 띵하거나 어지럽고 메쓰거운 증상, 식은 땀 등이 생길 수 있습니다.
20-25% 이상의 출혈이 있는 때에는 휴식상태에서도 혈압이 낮아지는 쇼크상태를 유발하고, 피부는 창백해지고 차가워집니다. 이는 응급상황으로 빠른 시일 안에 응급실에 가야 합니다.
토혈 진단, 검사
상부위장관 출혈에 의한 토혈을 응급처치와 함께 진단해야 합니다. 치료에 제일 중요한 점은 우선 출혈 정도에 대한 평가입니다.
출혈 정도에 대한 평가는 환자의 맥박, 혈압, 증상 등의 활력 징후와 혈액 검사 등으로 평가합니다. 만약 환자의 혈압 등 활력징후가 불안하거나 출혈이 심하면 수혈을 결정하기도 하나, 수혈의 필요 여부를 결정하는 것은 아주 힘듭니다.
경우에 따라, 비위관삽관을 하기도 하는데, 위장 안의 출혈 여부 체크나 혈액을 없애 추후 내시경 검사를 실시하기 편한 시야를 확보하기 위함입니다.
진단은 CT, 혈관 조영술, 상부위장관 조영술, 내시경 검사, 출혈 부분에 대한 핵의학검사를 통하여 원인 질환을 진단하는데, 토혈의 원인에 대한 제일 효과적 검사법은 내시경 검사입니다.
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