항응고요법 의미, 정의, 뜻, 치료 적응증, 색전증, 정맥 필터, 판막치환술, 항응고제, INR
항응고요법 의미, 정의, 뜻
정상인이 몸에 상처를 입고 출혈이 발생하면, 인체 밖으로 나온 혈액은 응고 과정을 거쳐 액체 상태에서 굳어진 덩어리로 변합니다. 혈액은 혈관 안에 이물질이 있을 때에도 응고하는 성질이 있습니다. 혈액의 이러한 응고 성질은 과도한 출혈을 막기 위한 것으로, 정상인이라면 누구나 지니고 있는 일종의 자가 방어 기전입니다.
그런데, 어떤 질병이 있는 사람은 비정상적으로 혈액이 응고되서 혈전이 만들어지고, 혈전이 생명에 위협이 될 수 있습니다. 이런 환자는 정상적 혈액 응고 성질을 억제할 수 있는 치료인 항응고 요법이 필요하고, 이 경우에 이용되는 약제를 항응고제라 합니다.
항응고제 투여량은 혈약 출혈 경향을 보여주는 국제표준비율에 따라 조절합니다. 항응고제 투여를 통해 목표하는 INR 값은 질병의 상태와 수술 내용에 따라 달라지기에 의사의 처방에 따라야 합니다.
항응고요법 치료 적응증
심장 질환 중 특별히 심장에 인공물질을 삽입하거나 심부 정맥 혈전증이 있으면, 중풍 및 폐 색전증 등의 합병증이 생기는 것을 예방하기 위하여 항혈전 치료제의 투약이 필요합니다. 동맥 경화를 억제하고 심장을 보호하며, 뇌졸중의 재발 방지를 위하여 주사합니다. 항혈전제는 크게 항혈소판제와 항응고제로 구분합니다.
● 항응고요법의 대상이 되는 질환
- 심방세동
- 폐 색전증
- 불안정 협심증
- 급성 심근 경색증
- 관동맥 성형술을 받은 환자
- 인공 판막 치환술을 받은 환자
- 좌심실 확장으로 혈전 형성이 잘되는 환자
- 승모판 협착증으로 혈전 형성이 되었거나 될 가능성이 큰 환자
1. 정맥혈전 색전증
[1] 정맥 혈전 색전증의 원인
정맥 혈전 색전증은 혈류 정체나 소용돌이가 발생하기 쉬운 정맥 안의 판막 주위나 외상을 받은 부분에서 많이 생깁니다. 건강한 몸에서 혈액응고계와 용해계는 균형을 구성하나, 이 균형이 깨지면 혈전 형성이 과도하게 되어, 혈전성 질환이 생기게 됩니다.
1856년 R. 비르초우는 정맥 혈전의 발생 요인으로 과도한 혈액 응고, 혈관 손상, 혈류 정체의 3가지를 제시하였고, 지금까지 통용되고 있습니다.
[2] 처치의 목적
심부 정맥 혈전증의 치료 목표는 정맥 혈전증의 확산을 막고, 사망률이 높은 폐동맥 혈전 색전증을 예방하는 것이고, 이를 위하여 다양한 항혈전제가 이용됩니다. 심부 정맥 혈전증의 전통적 치료는 와파린과 헤파린을 함께 이용한 뒤, 와파린의 효과가 생기면 헤파린을 중단합니다.
그 뒤, 와파린을 INR 값이 2-3을 유지하는 항응고 용량으로 최소 3개월 이상 이용합니다. 급성기에 와파린과 헤파린을 병용하는 것은 헤파린이 효과는 빠르나, 잦은 감시와 지속적 정맥 주사를 해야 하는 불편함이 있기 때문입니다. 장기 치료에는 헤파린의 불편함으로 투여할 수 있는 와파린을 선호합니다.
요즘 전 세계적으로 헤파린은 감시를 위한 잦은 혈액 검사가 필요 없고, 부작용이 적은 저분자량헤파린의 이용을 권하고 있습니다.
(1) 심부 정맥 혈전증의 권장 치료 기간
심부 정맥 혈전증 환자의 항혈전 치료 중 재발률은 5% 미만이나, 항응고 요법을 실시한 뒤 3개월 사이에 약 2%, 그리고 그 뒤 1년 사이에 약 5-10%의 환자에게 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 하지만, 심부 정맥 혈전증이 재발한 환자는 치료 뒤, 재발률이 아주 많아 약 20%에 달합니다. 그러므로, 심부 정맥 혈전증의 적당한 치료 기간을 정해서 재발률을 낮추는 것이 치료에 제일 중요합니다.
하지만, 항응고제의 장시간 이용은 심부 정맥 혈전증 때문에 치료와 추가 혈전 발생에 대한 예방 효과도 있지만, 출혈 부작용에 따른 위험 부담이 반드시 따릅니다. 그래서, 심부 정맥 혈전증의 치료 및 예방 효과가 출혈 부작용에 따른 손실로 상쇄되지 않는 표준치료 기간에 대한 연구가 혈전증의 발생 가능성에 따라 연구되고 있습니다.
요즘에는 출혈 부작용의 위험에도 불구하고 장시간 항응고제 치료가 도움이 되는 환자에 대한 평가 능력이 높아져 항응고제의 치료 기간을 일률적으로 정하기보다 혈전증 재발 위험도에 따라 치료 기간을 다르게 권장합니다. 손상, 수술 등으로 인한 심부 정맥 혈전정은 연간 재발 위험도가 5% 미만으로 치료 기간은 전과 같이 3개월의 항응고 요법으로 충분합니다.
하지만, 원인이 발곃지지 않고 반복적으로 생기거나, 혈전증 호발 증후군인 S단백, C단백, 안티트롬빈결핍 환자나 항인지질 항체 증후군, 진행 암은 연간 12%에서 재발할 우려가 크고, 항응고 요법을 6개월 이상 또는 평생 치료 권장합니다.
(2) 심부 정맥 혈전증의 치료
종아리에 국한된 심부 정맥 혈전증은 치료 방법에 논란이 있습니다. 이 경우, 치료하지 않으면 약 20%가 전위부로 혈전이 발전하기에 금기가 아닌 한 표준 항응고 요법을 권장합니다. 하지만, 출혈 위험이 큰 때에는 저용량의 항응고 용법을 사용하든지 혹은 단순히 경과를 관찰하는 것도 고려할 수 있습니다.
이 경우, 심폐기능이 심하게 낮아진 경우를 빼고는 종아리에만 국한된 심부 정맥 혈전증은 하대정맥 필터를 삽입할 필요는 없습니다. 종아리 심부 정맥 혈전증에서 표준 항응고 요법을 적용하지 않았을 때, 하지 정맥 초음파를 사용해서 정맥 혈전이 근위부로 발전하는지 정기적으로 관찰하는 것이 좋습니다.
(3) 하대정맥 필터
하대정맥 필터는 하대정맥에 필터를 장착해 심장으로 들어오는 혈전을 막아, 폐동맥 혈전 색전증의 발생을 차단하는 방법입니다. 이 방법을 고려할 수 있는 대상은 기저 질환이나 수술, 외상 때문에 항응고 약물 요법을 이용할 수 없거나 항혈전 치료제 이용 중에도 폐동맥 혈전 색전증이 생기는 경우, 정맥 혈전증의 과거력이 있거나 지금 치료 중인 환자에게 재발 위험도가 많은 수술이나 처치가 필요할 경우, 폐동맥 혈전 색전증 예방이 필요한 경우 등 입니다.
하지만, 이들 경우에도 필터 자체가 완벽한 항혈전 재질이 아니기에, 시간이 흐르면 필터 자체에서도 혈전이 생길 수 있습니다. 환자에게 출혈 위험이나 폐동맥 혈전 색전증의 위험이 업성지면 필터를 없애거나 계속 필터를 이용할 때는 항응고제를 함께 이용하도록 권합니다.
이런 단점 때문에 요즘에는 필터의 무분별한 이용이 제한되고 있고, 필터의 종류도 혈전 위험이 없으면 다시 없앨 수 있는 회수 가능한 비 영구유치형 필터가 권장되고 있습니다.
하대정맥 필터에는 회수가능한 일과성 필터와 영구유치형 필터가 있고, 특수한 경우를 빼고는 영구유치형 필터의 이용은 권하지 않습니다. 회수 가능한 일과성 하대정맥 필터를 이용하면 대다수 14일 안에 없애야 하기에, 시술 전에 필터에 거대한 혈전이 생기는 경우의 대처 방법을 고려한 뒤, 이용 여부를 결정해야 합니다.
(4) 혈전 용해제
심부 정맥 혈전증의 치료에 대한 혈전 용해제의 역할을 아직 정확하진 않습니다. 다양한 연구를 통해 혈전 용해 치료가 항응고제 치료보다 혈전을 빨리 없애 혈관 개통 면에서 성적이 월등히 좋습니다. 그러나, 생존 기간의 향상이 아직 관찰된 보고가 없고, 출혈 부작용의 빈도가 항응고제보다 월등히 좋아 아직 항응고 요법을 대신하는 표준 치료로 권하지 않습니다.
그러나, 다리 기능의 심각한 손상이 예측되는 장대퇴골정맥에 생긴 혈전증에는 제한적으로 권합니다. 이 경우, 항응고 요법만으로는 치료 뒤, 정맥염 후 증후군이 합병될 가능성이 높아서 출혈 위험도가 낮은 젊은 환자에게 정맥 혈전 색전증의 발견 시기가 오래되지 않았다면 혈전 용해 요법이나 방사선학적 카테터 중재술이 효과적일 수 있습니다.
(5) 항응고제
급성기 심부 정맥 혈전증에서는 금기가 아닌 경우, 항응고 요법을 우선 택합니다. 항응고 요법은 주사제인 헤파린과 경구용 약제인 와파린을 이용하는데, 헤파린에는 미분획헤파린과 미분획헤파린의 단점을 개선한 저분자량헤파린이 많이 이용되고 있습니다.
정맥 혈전 색전증이 진단되면, 빠르게 저분자량헤파린을 100 U/kg을 주사하고, 그 뒤 24시간 안에 금기가 없는 한 와파린을 헤파린 투여와 함께 경구로 매일 주사합니다.
2. 판막 치환술
항응고 요법은 기계판막 치환술을 실시한 모든 환자에게 필요합니다. 현재 유럽이나 미국에서 항응고제 와파린 이용시, 목표로하는 INR(국제표준비율)은 우리가 실제 임상에서 목표로 하는 경우보다 약간 높습니다. 하지만, 한국에서는 아직 대규모로 실시한 연구자료가 없어서 보통 INR을 활용하고 있습니다. 한국의 흉부외과 학회에서는 한국 실정에 맞도록 하기 표와 같은 기준을 권장하고 있습니다.
[1] 기계판막
기계판막을 시술받은 모든 환자에게 와파린 복용은 필수입니다. 대동맥판 치환술을 실시 했을 때 판막의 종류에 따라 목표 INR이 약간 다를 수 있습니다. 메드트로닉 판막이나 이판성 판막은 INR 2.0-3.0을 목표로 하고, 다른 스타-에드워즈 판막이나 디스크 판막은 INR를 2.5-3.5 사이로 유지함을 목표로 합니다. 승모판 치환술을 실시했을 때 기계판막의 종류와 연관없이 목표 INR을 2.5-3.5로 정합니다.
대동맥판 치환술을 실시했을 때도 심방세동이 있거나 예전 색전의 경험이 있는 경우, 혈액 응고가 항진된 상태에서는 목표 INR을 2.5-3.5로 높이고 아스피린을 함께 이용하는 것이 필요합니다. 일부에서는 좌심실의 기능이 심각하게 낮아진 때에도 고위험군으로 구분하여 좀 더 강력한 항응고 요법이 필요하다는 주장도 있습니다. 그러나, 앞서 언급한 대로 이는 외국 기준이고 한국 실정에 맞게 조절해야 합니다.
경구용 와파린에 하루 80-100mg의 저용량의 아스피린을 더 복용할 경우, 혈전 현상을 낮출 수 있고, 다른 심혈관 질환으로 인한 사망률을 낮추는 것으로 보고되고 있습니다. 따라서, 출혈 위험이나 아스피린 알레르기와 같은 금기증이 아닌 때에는 아스피린의 이용을 권하고 있습니다. 하지만, 아스피린의 용량을 하루 500mg 이상으로 높이면 출혈의 위험이 많아지기에 피하는 것이 좋습니다.
하기 이미지는 기계판막을 삽입하는 모습이고, 기계판막을 삽입하면 혈전이 잘 발생해서 와파린 복용은 필수입니다.
[2] 조직판막
조직판막 시술 뒤 첫 3개월 간은 항응고제 이용을 권장하나 일부에서는 대동맥판 치환술을 받으면 아스피린만으로 충분하다는 주장도 있습니다. 와파린을 이용하는 경우, 목표 INR은 2.0-3.0이고, 수술 뒤 3개월이 흐르면 약 3분의 2의 환자는 정상판막과 마찬가지로 와파린 이용을 중지할 수 있습니다.
또한, 나머지 3분의 1정도는 과거력상 혈액응고가 항진된 상태, 색전 경험, 심방세동 등 때문에 영구적으로 와파린을 이용해야 하는데, 이때 목표 INR은 2.0-3.0입니다. 혹시 좌심실의 기능이 심하게 낮아졌다면 계속 항응고 요법의 대상으로 고려할 수 있습니다.
[3] 목표 INR를 유지하기
실제 임상에서 명확한 INR을 계속해서 유지하기란 아주 힘듭니다. 음식이나 다른 약물, 간 기능의 변화 등 때문에 와파린의 효과가 달라지기 때문입니다. 그러므로, 규칙적 INR의 측정이 필수고, 명확한 INR 값보다는 일정 범위 안의 INR을 유지하는 것이 중요하고, 가능하면 항응고제 이용에 대한 전문가의 정기적 감독을 받는 것이 좋습니다.
[4] 과도하게 항응고제를 이용한 경우
목표 INR보다 INR이 높아진 대다수는 와파린을 쓰지 않고, INR을 반복 검사하면서 목표 INR에 도달하기를 기다리면 됩니다. 하지만, INR이 5인 때에는 출혈 위험이 높아서, 치료가 필요한데, 만일 INR 수치가 5-10 정도고, 출혈의 증거가 없다면 경구용 비타민 K1을 2.5mg 복용하고 24시간 뒤 INR을 측정합니다.
하지만, 응급 상황이면 비타민 K1 주사보다는 신성동결 혈장을 수혈하는 것이 더 바람직합니다. 왜냐하면, 비타민 K1 주사는 INR의 과도한 교정 위험성이 있어, 오히려 혈전 생성을 도울 수 있기 때문입니다.
[5] 적당한 항응고제의 이용 중, 색전 현상이 생기는 경우
적절히 항응고제를 이용했는데도 색전 현상이 생겼다면, 좀 더 강력한 항응고 요법이 필요합니다. 만일 목표 INR이 2.0-3.0이었다면, 이를 2.5-3.5로 높이고, 목표 INR이 2.5-3.5였다면 3.5-4.5로 상향조정합니다.
아스피린을 이용하지 않고 있었다면, 아스피린을 하루 80-100mg 복용토록 하며, 벌써 와파린과 아스피린 하루 80-100mg을 동시 복용하고 있었다면, 아스피린 용량을 하루 325mg으로 높이는 것도 고려할 수 있습니다. 아스피린을 단독으로 이용하고 있던 경우라면 아스피린 용량을 높이거나 와파린을 함께 복용하는데 이때 목표 INR은 2.0-3.0입니다.
[6] 항응고제를 복용 중인 환자에게서의 비심혈관계 수술이나 치과치료
와파린 이용 환자가 수일간 와파린 복용을 중단하면, 약간 혈전 발생 위험이 높아지지만, 필요한 시술의 중요성과 시술에 따른 출혈의 위험성을 고려해, 와파린 복용을 중단할 수 있습니다. 보통 단순한 치과 치료나 피부 치료와 같이 출혈이 거의 없고, 있어도 크게 문제가 안되면 항응고제의 이용을 중지할 필요가 없습니다.
녹내장이나 백내장과 같은 안과 수술도 출혈 위험이 거의 없어, 항응고제를 지속 이용하면서 수술하는 예도 많지 않습니다. 만일 아스피린을 복용하는 때에는 수술 1주 전 복용을 중단하고, 수술 뒤에도 의사의 승인에 따라 재시작해야 합니다.
하지만, 항응고제의 이용중지는 기본원칙 하에서 각가의 개별적 경우에 따라 조금씩 달라질 수 있기에, 임상 의사의 판단이 제일 중요하다고 할 수 있습니다. 혹시 출혈의 위험성이 높거나 출혈의 후유증이 심각할 때는 우선 와파린을 중지해 INR이 1.5 이하가 되면 수술하고, 수술 뒤 24시간 안에 와파린을 다시 시작하는 경우가 많습니다.
혈전 생성의 고위험군에서는 아파린을 재시작할 때 INR이 목표치에 이를 때까지 헤파린 정맥 주사를 함께 이용하는 것을 권합니다. 고위험군은 최근 1년 안에 색전이나 혈전 현상이 있었던 경우, 예전 항응고제를 끊고 혈전이 생긴 경우, 비요크-실리 판막을 이용한 경우, 최소한 3개 이상의 위험인자가 있는 경우, 기계판막을 승모판에 이용하고 다른 1가지의 위험인자가 함께 있는 경우 등 입니다.
이때는 의사의 판단도 중요하게 작용합니다. 헤파린은 와파린 중단 뒤, INR이 2.0 미만이 되면 시작해서 수술 4-6시간 전에 끊습니다. 수술 뒤 출혈의 위험성이 없어지면, 곧바로 다시 시작해서 혈액 응고 검사인 aPTT의 시간을 55-70초로 유지합니다.
와파린 이용 뒤, 3-5일 간의 병용 기간을 거쳐 없어지면 곧바로 재시작해서 혈액 응고 검사인 aPTT의 시간을 55-70초로 유지합니다. 와파린 이용 뒤 3-5일 간의 병용기나을 거쳐 INR이 목표치에 도달하면 헤파린을 끊습니다. 저분자량헤파린은 이용이 간단하지만, 아직 인공판막의 경우에 충분히 진행된 결과가 없어, 지금 시점에서는 권하지 않습니다. 또한, 환자마다 개인차가 심하기에 의사와 반드시 상의해서 결정해야 합니다.
3. 기타 적응 질환
혈관 색전증, 심방세동과 같이 혈전증이 생길 수 있는 질환으로 투약 방법, 기간에 차이가 있습니다.
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