식도정맥류 의미, 출혈, 원인, 증상, 증세, 진단, 검사, 치료, 시술, 수술, 결찰술
식도정맥류 의미, 정의, 뜻
식도정맥류를 이해하기 위해서는 문맥압 항진증을 이해해야 하고, 문맥압 항진증을 이해하기 위해서는 간경변증에 대한 이해를 해야 합니다. 간경변증이란 보통 일반인들 사이에 간경화라고 부르는 간질환입니다.
한국에서 제일 많은 간경변증의 원인은 만성 B형 바이러스성 간염 때문이고, 기타 만성 C형 바이러스성 간염, 만성 음주, 비알코올성 지방간염, 윌슨병, 자가면역성 간염 등이 있습니다. 이런 다양한 원인은 공통적으로 간에 염증을 유발해 간경변증으로 발전합니다. 이런 염증으로 정상적 간세포는 파괴되고 대신 그 자리에 쓸모없는 콜라겐이라는 결체조직만 잔뜩 쌓이게 되서 간이 딱딱하게 됩니다.
간은 많은 양의 혈액이 모이는 곳인데, 이 혈액들은 간 문맥이라는 혈관을 통하여 간으로 움직입니다. 간 문맥은 장에서 흡수된 많은 영양소가 혈류를 타고 이동하는 혈관 통로인데, 간경변증이 되면 이렇게 딱딱해진 간으로 혈액이 이동하기 어렵습니다.
이 때문에 간 문맥의 압력이 높아지는데, 이를 문맥압 항진증이라 합니다. 간경변증 때문에 문맥압 항진증으로 혈액이 더 이상 간으로 이동하지 못하고, 많은 혈액이 압력이 낮은 쪽으로 길을 만들어 이동하게 됩니다. 그래서 본래 가늘었던 혈관들이 커지고 일부는 식도 안으로 돌출되서 식도정맥류를 만들고, 일부는 위로 돌출되서 위정맥류를 유발합니다.
이렇게 커진 식도 정맥류에서 마치 풍선이 부풀면 더 커지지 못하고 제일 약한 부분이 터지듯이 식도정맥류도 약한 부분이 파열되서 대량 출혈이 만들어집니다. 이런 정맥류 출혈은 간경변증 환자의 주 사망원인 중 하나로 우선 출혈되면 약 10~20% 정도의 사망률을 보입니다. 그러므로, 식도정맥류 뿐만 아니라 식도 정맥류에 의한 출혈에 대해서도 알아보겠습니다.
식도정맥류 원인
식도정맥류의 원인은 간경변증을 유발하는 원인과 동일합니다. 식도 정맥류 출혈이 일어나는 원인에 대하여서는 명확히 밝혀지진 않았지만, 어떤 환자들에게 잘 발생하는지는 밝혀졌습니다. 보통 내시경 검사에서 정맥류의 크기가 클수록, 간기능이 나쁠수록, 간 문맥압이 높을수록, 정맥류의 일부분이 빨간색으로 변했을 경우 등 입니다.
식도정맥류 증상, 증세
정맥류 자체는 출혈이 없다면 증상은 전혀 없습니다. 하지만, 우선 출혈이 발생하면 의식 소실, 혈변, 흑색변, 갑작스러운 어지러움, 토혈 증상이 단독적으로 또는 동시에 발생합니다.
식도정맥류 진단, 검사
1. CT (복부 컴퓨터 단층 촬영)
통상 식도정맥류를 진단하고자 복부 컴퓨터 단층 촬영을 실시하지는 않습니다. 그러나, 복부 컴퓨터 단층 촬영에서는 초음파검사에서 얻을 수 있는 간경변증 영상과 더불어 위와 식도 주위의 정맥류 발달 상황을 확인할 수 있습니다.
2. 복부 초음파 검사
초음파 검사로 식도정맥류를 진단할 수는 없습니다. 그러나, 간의 표면이 울퉁불퉁하다든지, 비장이 커져 있다든지, 복수 등이 보이면 간경변증으로 진단할 수 있습니다. 또한, 간경변증은 식도정맥류가 수반되 있을 가능성이 많습니다.
3. 내시경 검사
위내시경 검사는 정맥류를 진단하는 제일 보편적 방법입니다. 간 기능 여부에 따라서 수면 내시경 검사를 실시할 수도 있지만 간성 혼수, 복수, 황달이 있다면 수면 내시경 검사를 실시하기 힘듭니다.
내시경 검사를 실시해서 정맥류의 색조, 크기, 위치에 따라 구분하는데, 이에 따라 치료법과 출혈의 위험성 등이 다르기 때문입니다. 정맥류는 위치에 따라서 위정맥류와 식도정맥류로 구분하는데, 식도정맥류는 식도에 생긴 정맥류를 뜻합니다.
위정맥류는 단독 위정맥류와 위식도 정맥류로 구별하는데, 위식도 정맥류는 위에 생긴 정맥류가 식도정맥류까지 연결된 경우를 뜻하고, 단독 위정맥류는 식도정맥류와 연결없이 위에서만 생긴 정맥류를 의미합니다.
정맥류는 크기에 따라서, 대자, 중자, 소자로 구별하기도 하지만, 대자와 중자를 묶어 대자로 표기해서 결과적으로 소 정맥류, 대정맥류 2 가지로 구별합니다. 소정맥류의 경우는 출혈의 위험이 거의 없으나, 대정맥류의 경우에는 출혈의 위험이 많습니다.
색조에 따라 구별하기도 하는데, 보통 백색조의 정맥류는 점막깊이가 있고, 크기도 작아서 출혈의 가능성이 적고, 청색조의 정맥류는 점막 가까이에 위치하고 그 중에서도 정맥류에 빨간 색조를 띄고 있는 경우에는 출혈의 위험이 많습니다.
정맥류 출혈은 내시경으로 진단하는데, 내시경을 보면 정맥류에서 직접 출혈을 하는 것을 체크할 수도 있지만, 직접출혈을 체크하지 못하는 경우도 많습니다. 내시경으로 정맥류에 붙어있는 출혈의 흔적과 위 속에 고인 피를 체크했다면, 정맥류 출혈을 확진할 수 있습니다.
4. 혈액검사
혈액 검사로 정맥류를 진단할수는 없습니다. 그러나, 혈액 응고시간의 증가, 혈소판 감소, 알부민 수치 감소, 황달 수치 증가 등 진행된 간경변증에 합당한 소견이 있다면 정맥류가 있을 가능성이 많습니다. 하지만, 이런 검사 소견의 이상이 없이도 정맥류는 있을 수 있어서, 혈액검사만 가지고 정맥류의 존재를 가늠하기란 어렵습니다.
정맥류 출혈이 잇다면, 출혈 때문에 혈색소가 낮아지는 빈혈을 나타내고, 경우에 따라서는 대량출혈 때문에 간 기능의 급성 악화를 유발합니다.
5. 신체검사와 문진
통상 신체검사와 문진으로는 식도정맥류를 진단할 수 없습니다. 그러나, 간경변증을 오랜시간 겪었다면, 간성혼수, 하지부종, 복수, 황달 등이 생길 수 있고, 식도정맥류 또한 있을 가능성이 많습니다. 하지만, 이런 증상이 없어도 식도정맥류가 없는 것은 아니기에 간경변증이 의심되는 환자는 반드시 내시경 검사가 필요합니다. 정맥류 출혈이 있을 때는 신체검사에서 맥박이 빨라지고 혈압이 낮아집니다.
식도정맥류 치료
간경변증이 생기면 식도정맥류의 발생 가능성이 많습니다. 식도정맥류를 예방하기 위해서는 간경변증의 예방이 최선입니다. 또한, 간경변증의 진행을 예방하기 위해선 간경변증을 원인별로 치료해야 합니다. 국내에서 제일 많은 간경변증의 원인인 B형 간염은 항바이러스 치료제로 간경변증의 발생과 진행을 억제할 수 있다고 합니다.
C형 간염의 경우 이전에는 인터페론 주사, 리바비린을 동시에 이용하는 방법으로 치료했지만, 요즘에는 효과는 더 좋고 부작용은 적은 항바이러스 치료제가 출시되었습니다. 이런 치료 때문에 혈액에서 C형 간염바이러스가 없어지는 경우에는 간경변증의 발생을 막을 수 있습니다.
알코올성 간질환에서는 술을 끊어서 간경변증의 발생을 예방할 수 있고, 간경변증이 발생한 환자도 술을 끊음으로써 간경변증의 진행을 어느정도 막을 수 있습니다. 식도정맥류가 생겼을 때는 먼저 응급실로 빠르게 가야합니다.
응급실로 후송할 때는 급작스러운 토혈 때문에 피가 기도로 넘어가 숨 쉬는 것을 막는 기도폐색이 생길 수 있습니다. 그러므로, 똑바로 눕지않고 환자를 옆으로 뉘워야 하고, 혈압이 낮아지는 쇼크상태가 생길 수 있기에 상체를 아래로 향하게 하고 하체를 약간 들어주는 자세로 이송해야 합니다.
응급실에 도착하면 먼저 혈관을 찾아 수액을 제공하는데, 이럴때 최대한 빨리 혈액도 준비합니다. 이유는 정맥류 출혈 때문에 혈압 저하와 각종 장기의 손상, 의식까지 잃을 수 있기 때문입니다. 심한출혈로 의식을 잃으면 기관지에 관을 넣어 인공호흡을 실시하는 경우도 있습니다.
식도정맥류 약물치료
식도정맥류의 발생, 진행을 직접 막는 약은 현재까지 개발되진 않았으나 식도정맥류의 출혈을 예방하는 약은 몇 가지 있습니다. 대표적인 것이 비선택적 베타 차단제(프로프라놀롤)라는 약인데, 심장박동을 늦추고 내장혈관의 혈류 저항을 높여 간 문맥압을 낮추는 작용을 합니다. 그러므로, 이 약을 사용할 경우 맥박, 혈압이 낮아질 수 있기에 의사의 처방에 따른 각각의 환자에게 적절한 용량 조절이 필수입니다.
기타 천식환자, 심장질환자, 당뇨환자도 해당 약제 이용 시 주의해야합니다. 그리고 나이트레이트라는 약물이 있는데, 예전에는 많이 이용했지만 부작용이 많고 효과가 명확하지 않아 요즘에는 거의 이용하지 않고 반드시 이용해야 한다면 프로프라놀롤과 병합요법으로 이용하고 있습니다. 이런 약들은 식도정맥류의 첫 출혈의 예방과 재출혈의 예방으로도 자주 이용합니다.
식도정맥류 출혈 시, 문맥압을 낮추기 위한 응급조치로 이용하는 혈관 수축제로는 텔리프레신, 옥트레오타이드, 소마토스타틴 등의 약이 있는데, 보통 출혈 뒤 즉시 이용해서 3~5일간 유지합니다. 이 약들은 비싼 주사약이라서 예방을 목적으로는 오랜시간 이용할 수 없어 급성출혈 시에만 이용합니다. 하지만, 이 약의 투여만으로 정맥류의 재출혈을 예방할 수는 없어서 내시경 치료가 필요합니다.
식도정맥류 시술, 수술
식도정맥류가 있으면 출혈을 막기 위해 예방적으로 내시경 치료를 실시하는 경우가 있습니다. 방법은 크게 2가지로 식도정맥류 경화요법과 결찰술이 있습니다.
경화요법은 경화제를 식도정맥류에 직접 투여하거나 정맥류 주위의 식도 벽에 투입합니다. 경화제란 혈관을 경화시켜 혈관은 없애는 약제인데 가슴통증, 식도궤양, 발열, 연하곤란 등의 합병증이 더 많이 생기고 결찰술이 더 효과적이어서 요즘에는 거의 이용하지 않습니다.
결찰술은 내시경 끝에 고무 밴드가 달린 특수한 장치를 부착시켜 혈관을 이 장치 안으로 흡입한 뒤, 고무밴드로 묶어 혈관을 없애는 시술입니다.
부작용으로 출혈이나 식도궤양이 있을 수 있지만, 그 빈도가 경화요법과 비교하면 적습니다. 식도정맥류에 출혈이 생기면 결찰술과 경화요법을 실시하는데, 예방 목적보다는 통상 치료 목적으로 시술을 실시합니다. 이 2 방법 전부 한 번에 치료가 끝나지 않고 몇 차례에 걸쳐 실시하지만, 시술간격과 횟수는 시술자의 경험과 선택에 달려있습니다.
위정맥류 출혈 시 시아노아크릴레이트 계통의 경화제를 이용할 수도 있습니다. 위정맥류에 이 경화제를 주사하면 투입 뒤 10~20초 안에 딱딱하게 굳는데, 이 효과로 출혈이 멈춥니다. 이 경화제는 식도정맥류의 출혈에 이용하는 경화제지만, 결찰술과 비교하면 위정맥류 출혈시 지혈효과가 더 좋다고 알려져 있지만, 시술자의 선호도와 경험에 따라 다릅니다.
(1) 간이식
간 이식은 정맥류 출혈의 근본원인인 간경변증을 없앰으로써 출혈의 치료와 재출혈의 예방에 아주 효과적이고, 비용이 낮아지고 있으며 성공률이 좋습니다. 말기 간경변 환자에게 치료방법으로 고려할 수 있고, 간 기능이 비교적 좋은 환자에게는 이식보다는 다른 방법을 우선 고려하면 좋습니다.
(2) 단락수술
단락수술법이란 높아진 간 문맥압을 압력이 낮은 복부 대정맥이나 기타 정맥에 연결시킴으로써 간 문맥압을 낮추는 수술입니다. 하지만, 수술 뒤, 간성혼수와 수술에 따른 합병증 그리고 사망률을 고려하면 이 방법은 제한적으로 실시합니다.
(3) 식도 혈류 차단술
식도하부와 위에 위치하는 혈관의 혈류 차단술은 급성 출혈을 효과적으로 치료할 수 있지만, 재출혈이 발생할 가능성이 많습니다. 식도 혈류 차단술에 비하여 광범위한 수술 방법인 Sugira 수술법이 식도정맥류 출혈의 치료에 더 효과적이지만, 간경변 환자에게 이런 큰 수술 뒤에 합병증과 죽음의 위험성이 많다는 것을 고려해야 합니다.
(4) 풍선확장술
정맥류 출혈의 예방에는 이용하지 않고, 급성 출혈 때에만 이용하는데 보통 내시경으로 지혈되지 않는 심한 출혈 또는 환자가 내시경을 할 수 없는 상황일 때 실시합니다. 이 방법은 식도 안에서 풍선을 부풀려 정맥류를 직접 압박해서 지혈시키는 방법으로 90% 이상 효과가 있지만, 흡인성 폐렴과 식도천공 등의 심한 합병증을 일으킬 수 있습니다.
(5) 역행 경정맥 폐쇄술
영상의학과에서 실시하는 중재 시술로 대퇴부의 큰 혈관을 통해 가느다란 관을 넣어 비장과 신장의 연결 혈관을 통해 경화제를 혈관 안에 직접 투여해서 혈관을 제거하는 시술로, 풍선차단역행경정맥 폐쇄술과 혈관마개보조 역행 경정맥 폐쇄술이 있고, 식도정맥류보다는 위정맥류의 치료에 통상적으로 이용합니다. 그러나, 신-비장 단락이 있어야 하고, 시술이 어려워서 모든 병원과 환자에게 적용될 수 있는 시술은 아닙니다.
(6) 경경정맥 간내문맥-전신 단락술
처음 출혈의 예방을 위해 실시하지는 않고, 보통 급성 출혈의 치료와 재출혈의 예방 목적으로 이용합니다. 경정맥을 통해 간정맥과 간문맥을 연결하는 스텐트(관)을 삽입하는 것으로, 높아진 간 문맥압이 이 관을 통하여 압력이 낮은 간정맥으로 전달되서 문맥압이 낮아지게 됩니다.
하지만, 이런 시술은 간에서 해독되어야 할 독성물질이 이 관을 통해 직접 심장으로 전달되서 뇌로 전달되기에 간성혼수가 발생하기 쉽고, 혈전으로 이 관이 자주 막혀 정맥류 출혈이 재발할 수 있는 단점이 있습니다.
Q. 정맥류 출혈 환자는 내시경 치료 뒤 식사는 어떻게 해야 할까?
식도정맥류 출혈이 있으면 내시경 시술 뒤, 2~3일 또는 경우에 따라 다음 시술을 위해 그 이상 금식할 수도 있습니다. 시술에 의해 식도가 좁아진 상태이기에 처음에는 부드러운 음식을 먹는 것이 좋습니다. 2~3일간 부드러운 음식을 섭취한 뒤, 별 무리가 없으면 일반적인 식사를 해도 괜찮습니다.
Q. 정맥류 환자가 운동을 해도 될까?
운동은 피로를 느끼지 않는 범위에서 하는 것이 좋습니다. 운동은 과격한 운동보다는 걷기, 산책과 같은 가벼운 운동이 적절합니다. 역기를 드는 것과 같은 과도한 근력운동은 식도정맥류 출혈을 유발할 수 있는 것으로 피하는 것이 좋습니다.
Q. 정맥류 환자가 여행을 해도 될까?
여행을 절대 못하는 것은 아니지만, 의료기관에 접근이 어려운 오지나 의료기관의 시설이 충분하지 않는 곳은 피하는 것이 좋습니다. 비행기 여행은 기압의 변동으로 문맥압에도 영향을 미칠 수 있을 것으로 고려됩니다. 간 기능이 심하게 저하된 환자는 비행기 여행을 피하는 것이 좋고, 간 기능이 괜찮더라도 식도정맥류가 있는 환자는 정맥류 출혈 예방약을 반드시 복용해야 합니다.
Q. 정맥류 출혈을 예방하기 위해 평소 주의해야 하는 식습관은 무엇일까?
음주는 문맥압 항진의 원인이 되기에 금해야 하고, 알코올성 간경변증인 경우에는 반드시 금주해야 합니다.
Q. 정맥류 출혈을 예방하기 위한 식이요법이 있을까?
정맥류 출혈을 예방하기 위한 특별한 식이요법은 없습니다. 규칙적 식사와 영양소를 골고루 섭취하고 적절한 수면을 취하는 것이 좋습니다. 간에 좋다고 하는 민간요법은 과학적으로 증명되지 않았기에 함부로 따라하지 말고, 의사의 지시와 처방을 받는 것이 좋습니다.
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