협심증 정보, 종류, 원인, 증상, 증세, 진단, 검사, 치료, 시술, 수술, 심근경색
협심증 의미, 정의, 뜻
심장은 온몸에 혈액을 순환시키는 펌프 역할을 하면서 영양소와 산소를 제공합니다. 심근이 체내 혈류를 순환시키기 위해서는 심근으로 계속하여 산소 공급이 지속되어야 합니다.
심장 주위에는 관상 동맥이라고 하는 혈관이 위치해서 심장으로 혈액을 제공합니다. 관상 동맥은 좌주관지 관상 동맥과 우관상 동맥이 있고, 좌주관지 관상 동맥은 좌전하행지 관상 동맥과 좌회선지 관상 동맥으로 나눠집니다.
허혈 심질환은 심근으로의 혈류 감소 때문에 산소 공급이 부족하여 생깁니다. 전형적으로는 심근의 산소 공급량과 요구량의 불균형이 있는 경우 생깁니다. 허혈 심질환의 제일 많은 원인은 관상 동맥의 죽상 경화입니다. 허혈 심질환의 대표적 질환으로 협심증, 심근경색증, 급사 등이 있습니다.
협심증은 관상 동맥의 폐쇄나 협착 때문에 심장 근육에 충분한 혈액 공급이 제공되지 않아 발생하고, 이 때문에 가슴의 통증이 생기는 질병입니다. 마치 가슴이 좁아진 듯 조이고 뻐근한 통증이 생기기에, 협심증이라고 부르게 되었습니다.
협심증 종류
협심증은 이형 협심증, 불안정 협심증, 안정 협심증으로 나뉩니다.
이형 협심증은 운동과 관계없이 안정 시 흉통이 생기고, 심전도에서 ST분절 상승을 나타내는 증후군으로 관상동맥의 국소 연축에 의한 심근 허혈로 생깁니다.
심전도에서 ST분절에 상승이 없는 비ST분절 상승 관동맥 증후군은 심근 괴사 유무에 따라서 비ST분절 상승 심근 경색증과 불안정 협심증으로 나뉩니다. 이 중 심근 괴사가 되지 않은 경우를 불안정 협심증이라고 합니다.
안정 협심증은 일시적 심근 허혈 때문에 흉통이 생기는 임상 증후군으로, 흉통이 발생한 뒤에 쉬면 괜찮아지는 상태를 의미합니다.
협심증 원인
안정 협심증에서 관상동맥 단면의 50%가 낮아지면 증가되는 심근의 산소 요구량에 따라 혈류를 제공하는 능력에 제한이 발생합니다. 단면의 80% 이상이 낮아지면 안정 시 혈류공급도 감소해서 휴식 중 혹은 약한 스트레스에도 심근 허혈을 유발합니다.
협심증의 제일 많은 원인은 관상동맥의 죽상경화입니다. 혈관은 본래 탄력이 있는 조직이지만, 기름기가 쌓이면 탄력을 잃고, 딱딱해지는 경향을 지니고 동맥경화증이 진행됩니다. 기름기 많은 물질이 혈관 벽에 쌓여 점차 혈관이 좁아지면 협심증이 생길 수 있습니다.
◆ 허혈 심장 질환의 위험인자
- 비만
- 관상동맥 질환의 가족력
- 흡연
- 고밀도 지단백질 40 mg/dL 미만
- 고지혈증
- 내당능 이상
- 고혈압
- 남자 45세 이상, 여자 55세 이상
협심증 경과, 예후
안정 협심증은 치료하지 않으면 불안정 협심증을 거쳐 심근경색증으로 발전할 수 있습니다. 동맥경화증이 점점 심해지면서 동맥경화반의 파열 위험성이 많아지기 때문입니다.
그러나, 심근 경색증이나 불안정 협심증이 반드시 안정 협심증으로부터 시작되는 것은 아닙니다. 휴식할 때 흉통이 있거나 최근에 심해지는 흉통은 불안정 협심증을 의미하기에 각별히 주의해야 하는 증상입니다. 심근 경색증으로 발전하게 되는 경우, 심장기능이 저하되서 급성 심장 발작, 심부전 등이 생길 수 있습니다.
이형 협심증은 보통 초기 6개월에 증상이 재발하거나 심장 관련 사건이 많이 생기고, 이 기간을 넘기면 장기적 예후는 일반적 불안정 협심증 환자보다 좋지만, 심근경색증이나 돌연 심장사로 갑자기 발현될 수 있습니다. 때때로, 다양한 혈관 확장제를 이용해도 반복적으로 경련이 생기는 경우가 있는데, 이런 경우에는 예후가 안 좋습니다.
그러므로, 협심증의 초기 단계부터 적당한 치료가 필요합니다.
협심증 병태, 생리
심근 허혈은 심근의 산소 요구량과 산소 공급량의 불균형으로 발생합니다. 산소 요구량이 공급량을 초과하면 산소부족으로 심근 허혈을 유발하게 됩니다.
정상적 관상동맥 순환에서는 관상동맥 혈류량을 5-6배 높일 수 있는 관상동맥 예비능을 가집니다. 관상동맥 협착이 진행되고, 내부 지름이 50% 협착을 초과하면 안정 시 혈류를 유지하기 위해 미세 관상동맥이 확장되고, 결과적으로 관상동맥 예비능이 저하됩니다. 협착이 90%를 초과하면 안정 시, 관상동맥 혈류도 보상할 수 없고, 운동으로 심근허혈이나 협심증이 유발하게 됩니다.
이형 협심증은 관상동맥 연축에 의해 생깁니다. 관상동맥 연축은 심장의 표면을 주행하는 비교적 두꺼운 관상동맥이 일시적으로 수축한 상태라고 할 수 있습니다. 관상동맥 연축의 원인은 밝혀져 있지 않지만, 세로토닌 등의 혈관수축 물질에 대한 혈관 평활근의 과다수축이 관계하는 것으로 추측됩니다.
협심증 역학, 통계
건강보험심사평가원의 보건의료 빅데이터 개방시스템에서 최근 5년간(15-19년) 협심증의 진료 추이를 살펴보면, 진료 인원은 2015년 약 59만명에서 2019년 68만명으로 약 9만명(15%)이 증가해서 연평균 증가율은 3%였습니다.
보건복지부에서 발표한 2018 국민건강통계에 의하면, 만 30세 이상에서의 협심증 및 심근 경색증 유병률은 2.5%였습니다. 65세 이상 노인인구에서의 유병률은 8.2%였습니다.
나아가 건강보험 통계에 의하면, 허혈 심질환의 사망률은 인구 10만명당 1990년에 8.6명이었다가 2000년에 21.5명으로 높아졌습니다. 2010년 26.7명, 2018년 28.3명, 2019년 26.7명으로 최근 10년간은 큰 변화가 없었지만, 허혈 심질환은 한국의 주요 사망 원인입니다.
협심증 증상, 증세
흉통은 보통 팔, 등, 어깨, 턱, 흉부의 통증으로 나타납니다. 보통 50세 이상의 남성 또는 60세 이상의 여성이 흉부 불쾌감을 호소할 경우 의심해 볼 수 있습니다. 가슴벼 아래 앞쪽 가슴의 묵직함, 숨막히는 느낌, 쥐어짜거나 조이는 느낌, 압박감 등으로 묘사되고 명백한 통증으로 표현하는 경우는 드물게 보입니다.
통상 천천히 시작되서 심해지고 2-5분 정도 계속되고 없어집니다. 어깨와 양팔, 팔과 손의 안쪽으로 통증을 뻗쳐 나가기도 합니다. 견갑골 사이, 상복부, 치아, 턱, 목에서 시작되거나 이곳으로 통증이 뻗칠 수도 있습니다. 보통 운동이나 정신적 스트레스 등 때문에 생기고, 쉬거나 니트로글리세린에 의해 30초에서 수분 이내 증상이 없어집니다.
비전형적 흉통도 드물지 않고, 25-40세 젊은층이나 75세 이상의 노년층, 여성, 당뇨병 환자에서 잘 발생하고, 비전형적 흉통은 보통 휴식 중 생기고, 호흡 곤란, 늑막통, 찌르는 듯한 통증, 소화불량, 상복부 통증으로 나타날 수 있습니다.
불안정 협심증은 증상이 휴식 중이나 최소한의 활동에도 생기거나, 2개월 안에 새롭게 발생하거나 또는 기존의 증상이 더 자주 오래 계속되거나 심해질 때 의심해볼 수 있습니다. 이형 협심증 증상은 보통 새벽에, 특별히 음주한 다음 날에 많이 생깁니다.
협심증 진단, 검사
협심증은 진단하는데 중요한 점은 임상 증상입니다. 흉통의 양상에 따라 심근 경색 혹은 협심증과 식별되어야하는 질환은 하기의 그림과 같습니다.
흉통은 임상 증상에 따라, 협심증에 전형적 흉통, 비심장성 흉통, 비전형적 흉통으로 구분할 수 있습니다.
협심증이 의심되는 경우 안정 시 심전도, 운동 부하 심전도, 심장초음파 검사, 검사실 검사 등을 실시합니다.
1. 관상 동맥 조영술
심한 관상 동맥의 협착을 체크하거나 배제하는 데 제일 명확한 검사입니다. 요골 동맥이나 대퇴동맥을 이용해 가는 관을 심장 혈관 입구까지 넣고, 조영제를 흘려보내 심장 혈관을 동영상으로 촬영합니다. 그리고, 이형 협심증은 관상 동맥 조영 시 일시적 관상동맥 연축이 호가인되면 진단할 수 있습니다.
혈관이 좁아져 있지는 않지만, 특정 상황에서 수축해서 협심증을 유발하는 경우, 혈관 수축 물질을 사용해서 혈관 수축 유발 검사를 해서 비정상적인 수축이 있는지 체크합니다.
2. 심장 영상 검사
안정 시 심전도에서 이상 소견이 있거나, 운동 부하 심전도로 진단이 불확실할 때 부하 심장 영상 검사를 하게 됩니다.
1) 심장 컴퓨터 단층 촬영(CT) 검사
요즘 심장 CT의 발전으로 비침습적이고 비용-효과적이며 높은 정확도를 지닌다는 장점이 있습니다. 흉통을 호소하는 환자에서 안정 관상 동맥 질환의 진단을 위한 첫 도구로 심장 CT를 실시하기도 합니다.
2) 심장 초음파 검사
운동 부하 검사를 하기 전에 흉통을 유발하는 질환을 감별하거나 폐쇄 비대 심근병증, 대동맥 판막 협착증 등 운동 부하 검사를 실시하면 안되는 기저질환을 식별하기 위해 실시합니다. 심장 초음파 검사는 기능을 평가할 수 있기에 유용합니다.
운동/약물 부하 심장 초음파는 안정 시 존재하지 않던 심근벽 운동 장애 및 이상을 평가할 수 있고, 부하 시 심근 허혈을 시사하는 소견을 체크할 수 있습니다. 협심증의 진단에 있어 운동 부하 심전도 검사의 민감도 보다 운동/약물 부하 심장 초음파의 민감도가 더 높습니다.
3) 심장 핵의학 검사
운동이나 약물 부하 시 동위원소를 정맥에 투여한 뒤, 심장을 스캔합니다. 안정 시의 심장 스캔과 비교해서 해당 부위의 혈류가 감소된 소견을 통해 가역적 심근 허혈이나 심근경색 등이 있는지 확인할 수 있습니다.
3. 운동 부하 심전도
협심증의 예후와 진단을 평가하기 위해 제일 많이 이용되는 검사입니다. 운동 전, 운동을 하는 도중, 운동 후에 계속해서 12 유도 심전도 및 혈압을 같이 측정하고 체크합니다. 전형적 증상을 호소하는 50세 이상 남자에게 검사 중 흉부 불쾌감을 수반하면서 운동 부하 심전도 검사 결과 양성을 띄는 경우 협심증이 있을 확률은 98%에 달합니다.
4. 검사실 검사
협심증의 위험요인을 평가하고 진단하기 위하여 초기에 혈색소, 공복혈당, 공복지질수치, 크레아티닌, 소변 검사를 실시합니다. 증상에 따라 심근괴사 여부를 판단하기 위하여 심근손상 표지자 검사를 실시합니다. 과거력에 의해 당화 혈색소 검사, 갑상선 기능 검사 등을 실시합니다. 흉부 방사선 촬영으로는 심비대, 심실류 도는 심부전의 징후, 주요 혈관의 상태 등을 체크할 수 있습니다.
5. 안정 시 심전도
협심증이 의심되는 모든 환자에게 12 유도 심전도를 실시해야 합니다. 안정 협심증 환자의 50% 이상에서 정상 심전도 소견을 보이지만, 오래된 심근경색의 소견이 있는 경우 나쁜 예후를 띕니다.
협심증 치료
안정 협심증의 치료는 증상의 조절, 심근 경색이나 돌연사의 예방, 관상 동맥 위험인자의 관리가 중요합니다. 증상의 조절과 심근 경색의 예방을 위해서는 적당한 약물 치료가 필요합니다.
관리가 필요한 관상동맥 위험인자로는 비만, 흡연, 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 심장 질환의 가족력 등이 있습니다. 그러므로, 적정 혈압 및 혈당 관리가 필수이며, 흡연자의 경우 반드시 금이 필요하고, 식이 및 운동 요법을 통하여 체중을 관리하고 적정 콜레스테롤 수치를 유지해야 합니다.
생활 습관 개선으로 조절되지 않는 당뇨병 및 고혈압이 있을 때는 반드시 약물 요법으로 적정 혈압 및 혈당을 유지해야 하고, 고지혈증의 관리를 위해 콜레스테롤 저하 약물을 복용해야 합니다.
상기와 같은 보존적 치료에 반응하지 않는 경우, 관상 동맥의 좁아진 부위를 풍선으로 넓히는 풍선 확장술이나 스텐트를 삽입해서 넓히는 스텐트 삽입술이 실시됩니다. 병변이 너무 심해서 관상동맥 중재술이 힘든 경우, 관상동맥의 좁아진 부위를 우회해서 동맥과 관상동맥을 이어주는 관상동맥 우회술이 실시됩니다.
협심증 약물치료
1. 지질 강하제
관상동맥 질환에 1차 및 2차 예방 효과가 있습니다. 고용량의 스타틴을 사용해서 저밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤을 충분히 낮추면, 심장사건 발생을 낮출 수 있습니다. LDL 콜레스테롤이 조절된 뒤, 추가적 중성지방을 저하시키기 위해, 피브린산 유도체나 니코틴산을 이용해 볼 수 있습니다.
2. ACE 억제제 / ARB 차단제
이 계열의 약물은 혈압을 낮추고, 2차적 심장 발작을 막을 수 있고, 심장의 재형성에 이로운 작용을 하기에 투여를 고려할 수 있습니다. 당뇨병, 고혈압, 심근수축기능이 40% 이하인 경우 혹은 만성 신질환을 지닌 환자에게 권고됩니다.
3. 항혈소판 제제
아스피린은 혈소판의 응집을 방해함으로써 혈액의 응고를 방지해서 좁아진 혈관에 생길 수 있는 혈전의 형성을 예방합니다. 심장 발작 및 심혈관 질환의 고위험군에 속하는 대다수의 환자에게 아스피린은 반드시 추천되는 약물입니다.
급성 관동맥 증후군 환자에게는 클로피도그렐과 아스피린 복합 요법을 일정기간 이용할 것을 권고하고 있습니다. 알레르기, 위장관 출혈 등의 금기에 해당되는 경우 클로피도그렐 투여가 권고됩니다.
4. 칼슘 채널 차단제
심근의 산소 요구량을 낮추고 산소 공급량을 높입니다. 관상동맥의 경련성 수축이 있는 이형 협심증과 관상동맥의 확장 능력이 낮아진 환자에게 효과적입니다.
5. 베타 차단제
흉통의 빈도를 줄이고, 심근경색 재발과 심혈관 사망률을 낮춥니다. 부작용으로 약을 중지해야 하는 경우 갑자기 중지하면 심근허혈이 생길 수 있기에, 의사와 상의 뒤 2주에 걸쳐 천천히 용량을 낮춰야 합니다. 단순 이형 협심증에서는 효과가 없고, 관상동맥 연축을 유발할 수 있기에 이용하지 않습니다.
6. 질산염 제제
질산염 제제는 증상 조절을 위한 약제로 정맥을 확대시켜, 심근의 산소 요구량을 낮추고 관상동맥을 확장시켜 허혈부위로 혈류를 높여 산소 부족을 완화시킵니다. 지속적 투여 시 24-48시간이 지나면 내성이 생겨 효과가 없기에, 하루에 8-12시간 이상 서방형 질산염 제제를 투여하지 않는 기간이 있어야 합니다.
다양한 제형이 있고, 니트로글리세린 설하정이 점막으로 아주 신속히 흡수되기에 급성 흉통의 완화와 예방에 효과적입니다.
협심증 시술, 수술
협심증이 불안정 단계로 진입하거나 증상이 조절되지 않는 경우, 심한 허혈, 고위험 관상 동맥 해부구조를 보이면, 당뇨병이 있거나 좌심실 기느에 장애가 생긴 경우 재관류 요법을 생각해야 합니다.
1. 관상동맥 우회술
상대적으로 긴 협착이 있는 병변에서 이용되는 관상동맥 우회술이 있습니다. 병변이 있는 부위를 우회해서 원위부의 정상 관동맥을 찾아 이식하는 방법입니다. 좌주관지 병변, 증상이 있는 심혈관 질환, 좌심실 구혈율이 50% 미만이면서, 관상동맥 3개 혈관이 모두 좁아지거나 막힌 상태, 당뇨가 있고 2개 이상의 관상동맥이 좁아지거나 막힌 환자에게 권고됩니다.
2. 경피적 관상동맥 중재술
상대적으로 짧은 병변에서는 풍선 도자나 스텐트를 사용한 관상동맥 중재술을 실시합니다. 대퇴 동맥 도는 팔목 동맥 등을 통하여 도관을 좁아진 관상동맥 부위에 삽입한 뒤, 스텐트 또는 풍선으로 좁아진 혈관을 넓히거나 다시 좁아지지 않도록 지지해 줍니다.
기존의 단순 관동맥 스텐트, 풍선 확장술 외에 약물 용출 스텐트르 사용해서 단기 재협착률을 낮추게 되었습니다.
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