제왕절개술 수술, 방법, 합병증, 부작용, 회복, 흉터, 통증, 가스, 자연분만, 마취, 단점, 뜻
제왕절개술 의미, 정의, 뜻
제왕절개술이란 산모의 자궁과 배의 앞 벽을 절개한 뒤 태아를 분만하는 수술방법입니다. 보통 전신마취나 척추마취 뒤에 실시하고 수술시간은 40분-1시간 정도 걸리게 됩니다. 제왕절개술이 필요한 많은 원인은 태아가엉덩이가 산도 입구에 있는 경우(둔위)이거나 예전에 자궁근종 절제술 또는 제왕절개술을 받은 경우입니다.
제왕절개 분만율은 국가별로 아주 큰 편차를 나타내는데, 한국은 최근 수년간 40%를 넘을 정도로 아주 높은 편입니다. 제왕절개술이 자연분만보다 안전할 것으로 생각하는 산모들이 많으나, 실제로는 출혈을 포함한 여러 합병증의 빈도가 많아지고 신생아의 호흡 문제도 더 많습니다. 그러므로, 의학적으로 필요한 경우가 아니라면 제왕절개술이 더 안전한 분만 방법은 아닙니다.
제왕절개술 치료 적응증
제왕절개술은 태아와 산모의 안전을 위하여 실시하는 수술로, 보통 자연분만(질식분만)이 불가능하거나 힘든 경우에 필요합니다. 제왕절개술의 제일 많은 4가지 이유는 예전의 제왕절개 분만, 태아곤란증, 태아의 위치 이상(둔위 등), 난산으로 전체 제왕절개술 중 85% 이상이 이들 적응증에 의한 것입니다.
그러나 요즘에는 다양한 이유로 산모가 제왕절개 분만을 원해 실시하는 경우가 굉장히 많아지고 있습니다. 제왕절개술의 적응증을 면밀히 살펴보면 하기와 같습니다.
1. 태아의 안녕이 위협받는 경우
· 활동성 생식기 헤르페스 감염 산모
· 제대 탈출, 태반조기박리 등의 응급상황
2. 태반이 산도의 입구를 덮고 있는 경우(전치태반)
3. 태아의 상태가 좋지 않아 빨리 분만이 필요한 경우 등(태아곤란증)
4. 태아의 위치 이상
5. 난산으로 인한 분만 진행 부전
6. 예전의 자궁근종 제거술, 제왕절개술 등 자궁 수술로 자궁파열 위험이 있는 경우
제왕절개술 치료 방법
● 수술 전 준비사항
1. 금식
수술 전 처치로 최소 6-8시간 전부터 금식을 권합니다. 금식하는 사유는 수술 중 흡인성 폐렴 등의 합병증을 막기 위해서입니다. 그러나, 산모나 태아가 위험하다고 판단되면 금식과 상관없이 수술을 실시하기도 합니다.
2. 수술 전 검사
일반혈액검사, 혈액응고검사와 함께 B형 간염, 혈액형 검사와 같은 전염병 검사를 실시합니다. 경우에 따라 HIV 및 디타 감염에 대한 혈액검사도 실시합니다. 그리고, 흉부 X선 검사와 심전도 검사를 실시합니다. 이런 기본검사에 간이나 신장의 기능 등 여러 혈액검사를 추가하기도 합니다. 제왕걸개술에 필요한 수술 전 검사는 일반적 외과 수술에 필요한 사전 검사와 유사합니다.
3. 예방적 항생제 투여
피부절개 전에 예방적으로 항생제를 주사하여 수술 뒤 감염의 빈도를 낮출 수 있습니다.
4. 마취
제왕절개수술에는 전신마취, 경막외마취, 척추마취를 실시합니다. 보통 경막외마취나 척추마취를 선택하는데, 호흡기 부작용이 적고, 수술 뒤 통증 및 회복이 빠르고, 약제에 따른 간독성 등이 전신마취에 비교해 적기 때문입니다. 빨리 수술이 필요하거나 장기간의 수술이 추측되는 때에는 전신마취를 실시하기도 합니다.
● 수술 과정
1. 복부절개
피부절개에는 수직절개와 횡절개 방법이 있습니다. 보통 횡절개를 실시합니다. 피부절개 뒤 피하지방 및 복막과 근막을 차례로 절개하여 자궁을 노출시킵니다.
(1) 복부 횡절개
배꼽 아래 치모선 부분에서 피하조직과 피부를 가로로 12-16cm 정도 절개합니다. 절개 크기는 산모 체형, 위치, 태아 크기 등 여러 요소에 의하여 결정됩니다. 이 절개법은 미용상 우수하나, 수술 뒤 상처가 벌어질 위험이 다른 절개보다 다소 높고, 수술 부분 노출이 수직절개보다 안 좋고, 반복 제왕절개 시 다시 복부 횡절개를 실시하면 반흔 때문에 시간이 더 걸립니다. 하지만, 상처가 눈에 잘 띄지 않아 거의 대다수가 제왕절개술에서 실시합니다.
(2) 배꼽밑 정중선 수직절개
복부 정중선을 따라 배꼽 아래부터 치골 상단까지 피부를 세로로 절개합니다. 이 절개는 필요할 때 언제든지 신속히 배꼽 주변이나 그 위로 절개를 늘릴 수 있으며, 다양한 복부 절개 방법 중 제일 빨리 실시할 수 있어 산모나 태아가 위급한 상황에서 빠른 분만이 필요할 때 선택합니다. 자궁에 큰 근종이나 선종이 있는 경우, 예전에 같은 피부절개로 수술을 받은 경우, 고도 비만이 있는 경우 등에도 실시할 수 있습니다.
2. 자궁 절개
자궁 절개 방법은 고전적 종절개, 자궁하부 수직절개, 자궁하부 횡절개 등 세가지입니다.
(1) 자궁하부 횡절개
자궁하부 횡절개는 자궁 아래쪽을 가로로 절개하는 방법으로 대다수의 제왕절개술은 이 방식으로 실시합니다. 자궁벽이 상대적으로 얇아 출혈이 덜하고, 봉합이 수월하며, 다음 임신 시 자궁이 파열될 가능성이 낮고, 장 혹은 장간막 유착이 적은 장점이 있습니다.
하지만, 전치태반, 횡위태아, 조산, 산모가 비만한 때에는 자궁하부 횡절개만으로 태아의 만출이 힘들어 추가로 횡절개선의 중앙에서 위쪽을 "ㅗ"자 모양으로 절개하기도 합니다.
(2) 자궁하부 수직절개
태아가 횡위나 둔위인 때에는 하부 수직절개로 충분한 공간을 확보할 수 있어서 의료진의 판단에 따라 실시할 수 있습니다. 필요에 따라 상방으로 절개를 연장할 수 있어 넓은 공간을 확보하기에 유리합니다. 이렇게 자궁체부까지 절개를 연장하면 다음 임신 시 자궁파열의 가능성이 있습니다.
(3) 고전적 종절개
예전에 많이 이용되던 방법으로 넓은 공간을 확보할 수 있어 힘든 수술에 종종 사용합니다. 예를 들어, 태반이 자궁 앞쪽 아래쪽을 차지하고 있어 보통인 때보다 위쪽을 절개해야 할 경우, 거대 자궁근종이 자궁의 아래부분을 차지해서 태아가 맨 위쪽에 밀려 있는 경우 등 입니다.
▶고전적 종절개의 적응증
- 임산부가 아주 비만해 자궁하부 노출이 힘들 때
- 태아가 아주 작고, 자궁하부분절이 아직 얇아지지 않은 경우
- 태반이 자궁의 아래쪽 앞벽을 덮은 전치태반
- 큰 태아가 횡위로 있는 경우
- 예전 수술 때문에 방광유착이 심할 때, 자궁근종이 자궁하부에 있을 때, 침윤성 자궁경부 상피암이 있어 자궁하부가 잘 노출되지 않는 경우
3. 태아 분만
(1) 둔위
자궁절개 뒤 태아의 다리나 엉덩이를 잡고 태아가 나오도록 유도합니다. 상황에 따라 분만 방법이 달라져서 숙련된 기술이 필요합니다. 특별히, 전치태반이나 자궁 아래쪽에 큰 근종 등이 있으면, 아주 작은 아기의 경우에 횡위가 쉽게 생기는데 이럴땐 태아의 분만이 어려워 경험 많은 의사가 필요할 수 있습니다.
태아의 엉덩이와 다리가 분만되면, 그뒤 팔과 어깨를 한 쪽씩 꺼내고, 태아의 머리가 나오도록 합니다.
(2) 두정위
자궁절개 뒤, 안으로 손을 넣어 태아의 머리와 임신부의 치골 사이에서 손바닥과 손가락을 사용해 태아의 머리를 절개선 부분으로 부드럽게 들어 올리면서 인도합니다. 적당한 견인과 자궁기저부에 압력을 가해 태아의 어깨와 머리를 분만하면 나머지 몸체도 쉽게 분만됩니다.
양수 및 내용물이 신생아의 호흡기로 흡입되는 것을 최소화하기 위하여 분만 뒤, 아기가 울기 전에 흡입기와 코로 입의 이물질을 흡입하고, 탯줄을 산모의 복부 높이에서 이중 결찰한 뒤 잘라줍니다.
4. 태반 만출 및 자궁 수축 확인
태아 분만 뒤, 태반을 꺼냅니다. 손을 자궁 안에 집어넣어 없애거나, 탯줄에 일정한 힘을 가해 자발적으로 분만되도록 합니다. 태반 분만 뒤에는 자궁 안을 살펴 남아있는 핏덩이, 태지, 막을 없앱니다. 옥시토신 등의 자궁수축제를 이용하고, 자궁 체부를 마사지하여 출혈 및 자궁무력증을 막습니다.
5. 자궁 절개선 봉합
자궁의 봉합은 자궁을 복강 밖으로 꺼내서 실시하거나 복강 안에 있는 채로 실시합니다. 복강 밖으로 꺼내서 봉합하면 자궁이완을 빨리 체크하고, 필요하면 자궁 마사지를 쉽게 실시할 수 있습니다. 그리고, 출혈 부분과 절개선을 더 쉽게 볼 수 있어 봉합 및 지혈이 쉽고, 자궁부속기의 노출이 좋아 난소의 병변 여부를 체크할 수 있습니다.
단점으로는 경막외마취나 척추마취를 한 환자에게 자궁 견인에 의한 불편감과 심한 구토가 발생할 수 있습니다. 자궁이 아주 큰 경우, 복강 밖으로 꺼낼 수 없어 복강 안에서 봉합하기도 합니다.
6. 복막 및 복벽 봉합
복벽 봉합에 앞서 복강 안 혈액, 양수 등을 깨끗이 없애고 양측 난소 및 난관을 체크합니다. 그 뒤, 복벽을 층마다 봉합합니다.
제왕절개술 합병증, 부작용
1. 수술 뒤 생길 수 있는 합병증
수술 뒤 발생 가능한 합병증으로는 심부 정맥 혈전증, 위장관계 합병증, 요로감염, 골반 혈전정맥염, 상처감염, 자궁내막염 등이 있습니다. 자궁내막염은 제일 많은 수술 뒤 합병증으로 고령, 융모양막염의 기왕력, 긴 분만 진통 시간 및 양막파수 기간, 낮은 사회경제적 수준 등이 위험요인이고, 이를 막기위하여 예방적 항생제를 이용합니다.
수술 뒤 발열이 있는 환자는 수술 상처 부분의 압통, 경화, 충혈이 있거나, 고름같은 분비물이 있을 때 상처 감염을 진단합니다. 상처를 열어 분비물을 배액하고, 균배양 검사를 한 뒤, 괴사 조직을 없애고, 항생제를 이용하고, 상처를 자주 소독합니다.
통상 제왕절개술 뒤 위장관계 합병증은 많진 않지만, 수술 뒤 계속되는 장음소실, 복부팽만, 구토, 오심, 가스배출이 되지 않으면 장폐쇄증을 의심해야 합니다.
때때로 한쪽 다리가 붓고 압통과 동통이 있을 때 심부정맥혈전증을 의심할 수 있고, 또한 질식분만보다 제왕절개술 뒤 더 빈번합니다. 발한, 흉통, 빈호흡, 빈맥 등의 소견을 보이면 폐 색전증을 의심합니다. 아주 치명적인 질환으로 응급처치가 필요하지만, 응급으로 확진할 수 있는 진단법이 확립되지 않아 치료 및 진단이 힘들 수 있습니다.
장기적으로 제왕절개술은 여러 차례 실시할 수록 합병증 발생 빈도가 많아지고, 다음 임신 때 전치태반이나 유착태반 등 위험한 질환이 생길 가능성이 질식 분만에 비교해 아주 높습니다. 반드시 필요한 경우가 아니라면 담당 의사와 장단점을 충분히 논의한 뒤에 결정하는 것이 좋습니다.
2. 수술 중 합병증
(1) 주변장기 손상
제왕절개술 시, 생길 수 있는 합병증 중 하나는 방광 및 장 등 주변 장기 손상입니다. 빈도 자체가 아주 많은 것으 아니지만, 유착이 있는 경우, 예전에 복강 안 수술을 한 경우에 보다 많고, 제왕절개술을 많이 실시할수록 위험이 높아집니다.
(2) 과다출혈
제왕절개술은 질식분만에 비교해 기본적으로 출혈량이 많습니다. 필요하면 수혈과 수액치료가 필요합니다. 자궁수축제 및 다양한 치료에도 반응하지 않으면 자궁동맥색전술이나 자궁절제술이 필요한 경우도 일부 있습니다. 빈도는 많지 않지만, 모두 제오아절개술 뒤에 더 많습니다.
제왕절개술 치료 뒤 관리
● 수술직후 관리
(1) 산모가 통증을 심하게 겪는다면 메페리딘, 모르핀 등의 진통제를 투여해서, 자가진통조절기를 사용해 정맥 투여하면 더욱 효과적입니다. 요즘에는 국소부분 통증조절장치를 사용하여 추가적으로 통증을 조절하기도 합니다. 이처럼 여러 방법을 사용하여 정형화된 통증 조절 체계를 갖춘 병원이 많습니다.
(2) 산모가 마취에서 회복되서 호흡이 안정되고, 출혈이 감소하며 혈압이 유지되면 1-2시간 뒤에 병실로 이동합니다. 출혈 및 다른 합병증을 체크하기 위하여 첫 4시간 동안은 1시간마다 활력징후는 확인하고, 그 뒤 4시간 간격으로 체크합니다. 체온/맥박/혈압 외에도 질 출혈량, 소변량, 자궁 수축 정도를 유념하여 체크합니다.
● 수술 뒤 퇴원까지
(1) 배뇨관 제거
수술 직전 삽입한 요도관은 수술 뒤 12시간 혹은 다음 날 아침에 없앱니다. 질식분만과 똑같이 요도관 제거 뒤, 방광의 과팽창 없이 산모 혼자서 배뇨할 수 있는지 체크합니다.
(2) 식사
수술 뒤, 6-8시간 뒤에는 음식물 섭취를 할 수 있지만, 수술 시 유착이 심하거나 무운동성 장폐색이 고민될 때는 정맥으로 전해질 및 수액을 제공해서 가스가 배출될 때까지 금식하기도 합니다. 장폐색이 심하면 코위튜브를 사용하여 위를 갑압하거나 관장을 실시하기도 하지만, 외과수술과 다르게 제왕절개 수술에서는 많진 않습니다.
(3) 조기보행
수술 뒤 조기 보행은 정맥혈전증 및 폐색전증의 위험을 낮추기에 아주 중요합니다. 수술 뒷날부터 보호자의 도움을 받더라도 일어나 침상 밖으로 나가봐야 합니다. 보통 수술 이틀째가 되면 혼자 걸을 수 있습니다.
(4) 수유
수유는 수술 당일부터 시작할 수 있지만, 보통 수술 다음 날 보행을 시작하기에 회복 정도에 맞춰 시작합니다.
(5) 기타
수술 뒤에는 혈색소 수치를 검사합니다. 필요시 수혈도 실시하지만, 대다수 철분제 복용으로 충분합니다. 정상적 피부 봉합사는 수술 뒤 5일째면 없앨 수 있지만, 7일 전후에 없애는 수가 많습니다. 조절되지 않는 당뇨, 비만 등 피부 봉합의 분리가 걱정되면 수술 뒤 7-10일에 없애기도 합니다.
(6) 퇴원
합병증이 없으면 수술 뒤 3-4일째 퇴원합니다. 수술 뒤 합병증을 찾기위한 산후 진찰은 분만 1주 뒤에 실시하고, 특이 증상이 있으면 의사의 소견에 따라 외래 추적 관찰을 실시합니다.
Q. 제왕절개술시 부분마취와 전신마취 중 어느 것이 더 좋을까?
보통 전신마취보다는 부분마취가 합병증 발생이 낮고, 회복이 빠른 편이라 선호합니다. 그러나, 마취 방법은 태아와 산모의 상태에 따라 선택하기에, 어느 쪽이 더 좋다고 할 순 없습니다. 전신마취는 빠른 마취 유도, 호흡조절, 원활한 기도 유지, 심혈관계 안정성이 괜찮아 저혈량증 및 저혈압 등 부분 마취가 금기인 경우 실시할 수 있습니다. 분만이 아주 빨리 실시되야 하는 경우 선호됩니다.
하지만, 위 내용물의 폐 흡인이나 태아의 호흡 억제 위험이 있고, 자궁수축이 잘 되지 않거나 출혈이 많이 생길 수 있습니다. 부분마취는 산모가 의식이 있어, 태아의 출생을 분만과 동시에 알 수 있으며, 위 내용물 폐 흡인 및 기관 삽관 시 부작용을 낮출 수 있지만, 산모의 불편감을 완벽히 막을 수 없으며, 신경성 합병증, 두통, 저혈압을 유발할 수 있습니다.
Q. 첫째 아이를 제왕절개로 분만하면, 둘째로 제오아절개로 분만해야 할까?
아닙니다. 하지만, 제왕절개 뒤 자연분만 시도 시, 자궁파열이 발생하면 태아와 모체에 심각한 합병증을 유발할 수 있기에 신중을 가해야 합니다.
(1) 제왕절개 뒤 자연분만 적응증(하기 조건을 모두 충족시켜야 함) [2004년 미국산부인과학회 권고안]
- 응급제왕절개술을 실시할 수 있는 마취과 의사 및 인력이 항시 대기
- 분만 진통시, 응급제왕절개술, 태아 안녕 파악을 실시할 수 있는 의사 항시 대기
- 다른 자궁의 반흔이 없거나 자궁파열의 기왕력이 없는 경우
- 임상적으로 질식분만에 적합한 골반
- 1회의 자궁하부 횡절개에 의한 선행 제왕절개술 실시
(2) 제왕절개 뒤, 자연분만에서 고려해야 할 사항
임상적으로 과거에 제왕자궁절개로 분만한 경우, 다음 임신 시 임신 중에는 아무 문제가 없지만, 질식분만 시도 시 분만진통 중에 자궁이 파열되는 경우가 간혹 있고, 그 중 일부는 자궁이 파열되도 늦게 발견되는 경우, 태아 및 산모에 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.
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